Руководство по ультразвуковой диагностике

Предисловие

Получение диагностического изображения считается важным вспомога­тельным методом к клиническому исследованию при оказании медицин­ской помощи больным, страдающим многими распространенными заболе­ваниями. В основном диагностическое изображение получается с помощью рентгенографии и ультразвукового сканирования. В рамках цели Всемир­ной организации здравоохранения достижения здоровья для всех много та­ких исследований будет проводиться на первом уровне специализирован­ной помощи, куда будут направлены пациенты либо с уровня первичной медико-санитарной помощи, либо те, кто нуждается в неотложной помощи. Во многих странах нет достаточного числа рентгенологов или специалистов по эхографии для того, чтобы обеспечить квалифицированное выполнение исследований и их интерпретацию, и получение диагностического изобра­жения может назначаться, интерпретироваться и проводиться медицин­скими работниками, имеющими недостаточные специальную подготовку и опыт или не имеющими их вообще.

Это руководство является одним из нескольких, опубликованных Всемир­ной организацией здравоохранения с целью дать рекомендации по исполь­зованию диагностического изображения неспециалистами1. Проведение ультразвуковых исследований быстро распространяется во всем мире; осо­бо важное значение такие исследования имеют в акушерстве, они также да­ют полезную информацию в отношении брюшной полости и мягких тканей. В связи с отсутствием ионизирующей радиации ультразвуковое исследова­ние должно быть предпочтительным методом, обеспечивающим изображе­ние, в случаях получения полезной клинической информации.

Руководство является основным справочным материалом по технике прове­дения исследований, постановке диагноза и дифференциальной диагности­ке узи датчика. В нем показаны как клинические ситуации, при которых ультразвуковое сканирование может дать рекомендации по лечению больного, так и ситуа­ции, при которых сканирование будет недостоверным и не окажет помощи. Решение провести сканирование основывается на многих фактах, при этом должны приниматься во внимание потребности каждого пациента.

Безопасность ультразвукового сканирования является предметом много­численных дискуссий и исследований. После трех десятилетий использова­ния этого метода для обследования тысяч, а возможно, миллионов людей, вопрос об абсолютной безопасности данного метода все еще обсуждается. Потенциальный риск, если он имеется, также необходимо сопоставить с поль­зой, особенно в акушерстве, где ультразвуковые исследования дают много информации, которая не может быть получена никаким другим способом.

Для маленькой больницы или клиники рентгенография (такая, как обеспе­чивается Радиологической системой ВОЗ) должна оставаться на первом мес­те среди методов получения диагностического изображения, несмотря на то что ультразвуковое исследование может быть заманчивым, так как оборудо­вание является менее дорогостоягцим и явно менее сложным. Тем не менее с помощью ультразвука нельзя получить изображения легких, переломов и большинства других патологий скелета, поэтому ограничения данного ме­тода следует принимать во внимание.

Ультразвуковое исследование очень зависит от оператора. В своем докладе2 Научная группа ВОЗ заявила, что трудности в постановке точного диагноза по ультразвуковому изображению таковы, что приобретение ультразвукового оборудования без обеспечения подготовки оператора находится в противо­речии с хорошим медицинским обслуживанием и вряд ли будет рентабель­ным.

Требуются опыт и соответствующая подготовка, предпочтительно с высококвалифицированными преподавателями, которые проводят ультра­звуковые исследования многие годы. Группа пришла к выводу, что врачу тре­буется по меньшей мере месячная подготовка в течение полного рабочего дня в загруженном отделении ультразвуковых исследований, чтобы достичь хотя бы минимального уровня специальных знаний. Это составит по мень­шей мере 200 исследований в области акушерства и брюшной полости, про­веденных под руководством специалиста. Для врача, который собирается стать компетентным специалистом по эхографии, Группа рекомендует по меньшей мере шестимесячную подготовку в течение полного рабочего дня в общепризнанном центре, и дальнейшую практику предпочтительно прово­дить под наблюдением. Группа пришла к выводу, что по возможности ультра­звуковые исследования должны проводиться опытными врачами, и далее добавила, что если исследования будут проводить неврачи, то им необходи­мо пройти по меньшей мере годовую подготовку в течение полного рабочего дня по эхографии и предпочтительно уже иметь подготовку по рентгеногра­фии и сестринскому делу; они всегда должны работать под руководством опытных специалистов по эхографии.

Авторы данного руководства полностью поддерживают эти рекомендации и согласились подготовить это руководство только потому, что они понима­ют, что для многих, проводящих ультразвуковые исследования, не будет экс­пертов, к которым они смогли бы направить пациентов или эхограммы, если интерпретация результатов будет сложной. Данное руководство не намерено заменить соответствующую подготовку, не предназначено оно также и для замены уже имеющихся учебников. Наоборот, оно является дополнением к ним, чтобы помочь менее опытным, тем, кто еще, возможно, не достиг того уровня знаний и навыков, который подразумевается в более сложных текстах.

В руководстве также даются рекомендации в отношении стандартов оценки оборудования для проведения ультразвуковых исследований. Существует много видов такого оборудования, и часто нет независимого эксперта, кото­рый смог бы дать совет практическому врачу, какое оборудование приобре­тать. В особенности не всегда имеется информация о недостатках и несоот­ветствии оборудования. Научная группа ВОЗ, упомянутая выше, предоставила спецификации для ультразвукового сканера общего назначе­ния (GPUS). Обновленные спецификации включены в данное руководство, и любое оборудование, которое соответствует им, будет производить качест­венное ультразвуковое изображение. Ультразвуковой сканер общего назна­чения, как и подразумевает его название, подходит для всех исследований общего назначения, проводящихся на любом уровне оказания медицинской помощи, и может быть превзойден только намного более дорогими установ­ками для ультразвуковых исследований.

Выражается надежда, что использование этого руководства не будет ограни­чено врачами общей практики, что оно может стать отправным пунктом для студентов-медиков, акушерок и тех, кто проходит подготовку по диагности­ческой эхографии. Во многих местах ультразвуковые исследования — един­ственная имеющаяся технология для сканирования. К сожалению, в некото­рых странах этот метод заслужил репутацию ненадежного, так как использовался теми, кто в результате недостаточной подготовки делал много диагностических ошибок. В этом отношении он может быть опасен. Выра­жается надежда, что данное руководство вызовет интерес и расширит зна­ния тех, кто использует этот метод, так что оно станет частью их обучения и приведет к более широкому и глубокому пониманию этого важного метода получения диагностического изображения.

Авторы понимают, что данное руководство не будет отвечать потребностям каждого. Приветствуются все комментарии и предложения, которые будут иметь значительную ценность для последующих изданий. Корреспонден­цию следует адресовать руководителю отделения медицинской радиологии. Всемирная организация здравоохранения, 1211 Женева 27, Швейцария.

Благодарность

Авторы и редактор хотят выразить свою признательность за большую по­мощь, оказанную д-ром В.Володиным, медицинским сотрудником, Меди­цинская радиология, ВОЗ, Женева. Нам посчастливилось иметь вдумчивое и квалифицированное руководство д-ра Р.А. Butler, руководителя, Техничес­кие публикации, ВОЗ. Проф. Asim Kurjak (Загреб) нам особенно помог, а д-р W.E. Brant (Дейвис) дал полезные советы и обеспечил практическую помощь с иллюстрациями. Всемирная федерация по использованию ультразвука в медицине и биологии (ВФИУМБ) предоставила желанную информацию и поддержку. Признательность выражается также за поддержку, обеспечен­ную многими коллегами, в частности:

в Сакраменто, д-ру Gilland Dea;

в Найроби, коллективу Найробийского рентгенологического центра;

в Филадельфии, д-ру L. Needleman и д-ру Ji-Bin Liu с г-ном TL. Berry и г-жой R.A. Curry;

в Риеке, проф. L. Fuckar;

в Тунисе, д-ру К. Abdesselem-Ait-Khelifa, д-ру I. Bardi, д-ру F. Ben Chehida, д-ру A. Hammou-Jeddi и д-ру R. Slim;

в Йонаго, проф. К. Maeda;

в Загребе, г-ну V. Andreic.

Дополнительные эхограммы были предоставлены проф. B.J. Cremin, Кейпта­ун, Южно-Африканская Республика, и д-ром Sam Mindel, Хараре, Зимбабве.

Без помощи всех этих людей было бы трудно подготовить это руководство.

Коллектив Службы иллюстраций, Калифорнийский университет, Дейвис, внес много новаторских идей в подготовку этого руководства. Особую благо­дарность заслуживает Claudia R. Graham за иллюстрации и макет страниц, а также Craig F. Hillis и Rick Hayes за компьютерную и дизайнерскую по­мощь. Эхограммы были получены из многих частей мира и вместе с сопро­вождающими их низкоконтрастными справочными изображениями были представлены Службой иллюстраций, Калифорнийский университет, Дейвис.

Глоссарий

Срез во фронтальной плоскости

ГЛАВА 1

Основы ультразвука

Что такое ультразвук?

Ультразвуковые генераторы

Различные режимы представления информации

Доплерографическое ультразвуковое исследование

Распространение ультразвуковой волны

Фокусировка

Затухание

Усиление

Границы

Трансдьюсеры (сканирующие датчики)

Что такое ультразвук?

Ультразвуком называются высокочастотные звуковые волны с частотой свыше 20000 циклов в секунду (20 кГц). Эти волны, не воспринимаемые че­ловеческим ухом, могут быть преобразованы в лучи и используются для сканирования тканей тела.

Ультразвуковой импульс, производи­мый сканером, который описан в дан­ной главе, имеет частоту 2-10 МГц (1 МГц — это 1 000000 циклов/с). Про­должительность импульса составляет 1 микросекунду (одна миллионная часть секунды), импульсы повторяют­ся с частотой 1000 в секунду. Различ­ные ткани по-разному проводят ульт­развук: некоторые ткани полностью отражают его, в то время как другие рассеивают сигналы, прежде чем они возвращаются к датчику. Волны про­водятся через ткани с различной ско­ростью (например, 1540 м/с — это ско­рость распространения ультразвука в мягких тканях).

Отраженные ультразвуковые сигналы, воспринимаемые трансдьюсером, должны быть усилены в ультразвуковом аппарате. Отраженные сигналы от тканей, находящихся на большей глубине, затухают в большей степени, чем сигналы, отраженные от поверхностных тканей, поэтому первые долж­ны усиливаться в большей степени. Ультразвуковые аппараты имеют уст­ройство, изменяющее общую чувствительность, «порог» чувствительности аппарата, в той же степени, в какой происходит затухание отраженных зхосигналов с различной глубины. При работе с любым сканером необходи­мо добиваться сбалансированного изображения, с тем чтобы получать приблизительно равные по силе отра­жения от тканей на любой глубине.

При возвращениии отраженного эхо-сигнала к датчику становится возмож­ной двухмерная реконструкция изоб­ражения всех тканей, через которые прошел ультразвуковой луч. Информа­ция хранится в компьютере и воспро­изводится на видео(телевизионном)-мониторе. Сильные отраженные сиг­налы называются высокоинтенсивны­ми и выглядят на экране как яркие бе­лые точки.

Данное руководство описывает только ультразвуковое излучение, используе­мое в медицинских диагностических целях; для других целей требуется со­вершенно другое оборудование.

Ультразвуковые генераторы

Ультразвуковые волны генерируются пьезоэлектрическими элементами датчика, который преобразует электрические сигналы в механические

(ультразвуковые) волны. Тот же датчик воспринимает отраженные сигналы и преобразует их назад в электрические сигналы. Датчики как переда­ют, так и воспринимают ультразвук.

Различные режимы представления информации

Различные режимы представления информации изображают отраженные сигналы разными способами.

1. А-режим. При работе в А-режиме от­раженные сигналы изображаются в виде пиков, при этом можно изме­рить расстояние между двумя различ­ными структурами (рис. 1а). Сама структура в этом режиме не изобража­ется, однако подобный принцип ис­пользуется и при получении двухмер­ного изображения.

Рис. 1а. Срез в А-режиме: расположение пиков показывает глубину расположения отражающей структуры. Высота пика определяет интенсивность отраженного сигнала.

2. В-режим. В этом режиме все ткани, через которые проходит ультразвуко­вой луч, получают отображение на эк­ране. Получаемые двухмерные изобра­жения называются изображениями в В-режиме или срезами в В-режиме (рис. 16). При быстром чередовании В-срезом получается видеомониторное наблюдение.

3. Видеомониторное наблюдение (режим реального времени). Этот ре­жим дает чередование изображений различных частей тела, распола­гающихся под датчиком, в том порядке, как проводилось сканирование. Изображение меняется при любом движении датчика или любом изме­нении положения тела (например, при движении плода или пульсации артерии). Движения отображаются на мониторе в реальном времени. В большинстве приборов, работающих в режиме реального времени, возможно «заморозить» изображение и держать его неподвижным с це­лью изучения или проведения измерений.

4. М-режим является еще одним способом отображения движения. В ре­зультате получается волнистая линия. Этот режим обычно использует­ся в кардиологии (рис. 1в).

Доплерографическое ультразвуковое исследование

Электронное оборудование для доплерографического исследования обыч­но не включается в спецификацию ультразвуковой аппаратуры общего на­значения. Это дорогое оборудование можно приобрести дополнительно, но прежде чем вы сделаете это, прочитайте этот раздел и решите, будет ли у вас достаточное количество больных с сосудистой патологией, нуждаю­щихся в лечении.

Необходима ли вам доплерография? Прочитайте и тщательно обдумайте, оправданы ли будут затраты?

Эффект Доплера

При отражении от неподвижного объекта ультразвуковые волны будут иметь такую же частоту, как и испускаемые датчиком. Если отражающий объект движется по направлению к излучателю, частота отраженного сиг­нала будет выше, чем излучаемая частота. И наоборот, если отражающий объект движется от датчика, отраженная частота будет ниже, чем излучае­мая частота.

Разница между излучаемой и принимаемой частотами пропорциональны скорости, с которой объект приближается к излучателю или удаляется от него. Это явление называется эффектом Доплера, а разница между излуча­емой и принимаемой частотами называется доплеровским сдвигом частот.

Движение по направлению к датчику увеличивает отра­женную частоту.

Клиническое применение доплерографии

Хотя недорогая доплеровская приставка может использоваться для опреде­ления сердцебиения плода, все же наилучшая визуализация имеет место при работе в режиме реального времени. Доплер может быть использован для определения кровотока в периферических сосудах у взрослых, однако во многих странах число пациентов, нуждающихся в подобном обследова­нии, относительно мало, что не оправдывает дополнительное удорожание прибора общего назначения.

Эффект Доплера делает возможным определение наличия и измерение ско­рости движения потоков, например крови. В крови отражающими элемен­тами являются клетки. Для измерения скорости движения существует два режима доплерографии — постоянноволновой (CW) и импульсный (PW).

1. В постоянно-волновом режиме доплерографии излучение происхо­дит постоянно и измерение скорости потока происходит весьма точно, однако при этом нет разрешения по глубине и все движения по ходу лу­ча регистрируются одновременно.

2. В импульсном режиме доплерографии ультразвук излучается им­пульсами с хорошим разрешением по глубине. При этом имеется воз­можность избирательного измерения скорости кровотока в отдельном сосуде (рис. 2а). Недостатком данного режима является невозможность измерения высоких скоростей потока в глубокорасположенных сосу­дах, а также возможность искажения спектра скоростей кровотока, когда высокоскоростные потоки ошибочно изображаются как низко­скоростные.

Рис.2а. Доплерографическое исследование в импульсном режиме, регистрирующее скорость кровотока чуть выше уровня бифуркации аорты.

Рис.2б. Артефакт искажения доплеровского спектра: пик скорости каждой волны расположен ниже базовой линии, определяя этим наличие потока в противоположную сторону. Этот артефакт возникает, когда частота повторения импульса недостаточна для измерения высоких скоростей движения отражающих структур.

3. Цветовое доплеровское картирование (основные принципы получа­ют дальнейшее развитие). Распределение и направление движения по­токов представлены в двухмерном изображении, при этом различные скорости кодируются различным цветом.

4. Режим дуплексного доплеровского сканирования. Кровеносный сосуд изображается в В-режиме, скорость кровотока определяется доплерографически. Такое сочетание В-режима и доплерографии позво­ляет более точно получить информацию с данного конкретного сосуда (рис. 2в,г).

Рис.2в. Дуплексное доплеровское сканирование внутренней сонной артерии. В левой половине представлена кривая скоростей кровотока, демонстрирующая пульсирующий поток по направлению к датчику. Если бы поток был направлен от датчика, то спектр скоростей кровотока был бы направлен вниз от изолинии. Кривая скоростей носит волновой характер в соответствии с сердечным циклом. В правой половине развертки представлено изображение в В-режиме, которое показывает, откуда был снят спектр скоростей кровотока.

Рис.2г. Результаты исследования могут быть искажены, если угол сканирования выбран неправильно. Это та же общая сонная артерия, представленная на рис. 2в, однако угол сканирования составляет около 90°. В результате поток выглядит турбулентным, хотя на самом деле он совершенно нормален. В данном случае неправильно выбран угол сканирования, а с потоком все в порядке.

Распространение ультразвуковой волны

Распространение волны описывает передачу и распространение ультразвука в различных тканях. Различие во взаимодействии ультразвука с тканями оп­ределяет выбор ультразвуковой установки, влияет на интерпретацию изобра­жения и определяет ограничения и пригодность метода.

Ультразвуковые волны распространяются в мягких тканях как продольные вол­ны. Молекулы вибрируются и передают энергию следующей молекуле, таким об­разом ультразвуковая энергия распространяется по телу. Средняя скорость рас­пространения ультразвука для мягких тканей составляет 1540 м/с.

Длина волны

Длина ультразвуковой волны обратно пропорциональна частоте излучения. Чем выше частота излучения, тем короче длина волны. Например, ультразвук с частотой 3 МГц имеет длину волны 0,5 мм в мягких тканях, в то время как ультразвук с частотой 6 МГц имеет длину волны 0,25 мм. Чем короче волна, тем выше разрешающая способность, позволяющая получать более четкое и более детальное изображение на экране. Однако длина волны также влияет на глубину проникновения ультразвука (см. «Затухание»).

Фокусировка

Фокусировка может осуществляться линзами, зеркалами или электрон­ным путем в многоэлементных датчиках. Как узко направленный пучок света более четко показывает объект, чем более рассеянный, несфокусиро­ванный поток, так и фокусированный ультразвук дает более тонкий срез ткани, в результате чего изображение получается более детальным. Для по­лучения наилучшего результата необходима фокусировка на той глубине, которая наилучшим способом соответствует поставленной клинической задаче. Для аппаратов общего назначения это означает использование специальных датчиков для различных целей и, при необходимости, ис­пользование программы фокусировки аппарата (рис. 3).

Рис.3. Центр изображения в фокусе, в то время как периферия — нет.

Различные варианты фокусировки

Многие трансдьюсеры имеют фиксированный фокус. Многоэлементные трансдьюсеры, например линейные или конвексные, а также аннулярные секторные имеют электронно задаваемое фокусное расстоя­ние, устанавливаемое на требуемую глубину. Тем не менее многие транс­дьюсеры имеют фиксированное фокусное расстояние: только аннулярные секторные датчики имеют электронную фокусировку во всех плоскостях. Регулирование фокусировки обеспечивает узкий акустический поток и бо­лее тонкую плоскость среза: это дает более высокую разрешающую способ­ность и более четкое изображение с большей информацией.

Затухание

Ткани тела поглощают и рассеивают ультразвук по-разному. Высокие частоты поглощаются и рассеиваются (гасятся) в большей степени, чем низкие. Поэтому, чтобы достичь более глубоких тканей, необходимо использовать более низкие частоты, так как менее вероятно, что эти волны затеряются при прохонодении через ткани. На практике оптимально использовать частоту около 3,5 МГц для глубокого сканирования у взрослых и частоту 5 МГц и выше для исследо­вания более худых пациентов или детей. Частота 5 МГц и выше используется для исследования по­верхностных органов у взрослых.

Высокие частоты дают более детальное изображение, но имеют меньшую проникающую способность.

Усиление

Эхосигналы, отраженные от глубокорасположенных структур, являются более слабыми, чем те, которые идут от поверхностных структур; поэтому они должны быть усилены. В ультразвуковом аппарате есть устройство, компенсирующее затухание эхосигнала по глубине. Во всех ультразвуко­вых сканерах есть возможность изменять степень усиления и улучшать ка­чество получаемого изображения (рис. 4).

Рис.4. На эхограмме слева усиление глубоких тканей слабое, поэтому от них нет отраженных сигналов. На правой эхограмме произведена коррекция чувствительности, и отраженные сигналы имеют одинаковую интенсивность по всей глубине.

Границы

Ультразвук может отражаться или преломляться на границе двух различ­ных типов тканей: отражение означает возвращение сигнала назад, а пре­ломление — изменение направления; при этом необязательно имеет место отражение.

Ткани очень отличаются по характеру их взаимодействия с ультразвуком. Например, кости скелета и газ в кишечнике или легких значительно отли­чаются от мягких тканей. Когда ультразвуковые волны встречают на своем пути кость или газ, они в большей степени отражаются или преломляются. Поэтому практически невозможно эффективно использовать ультразвук при наличии большого количества газа в кишечнике: при исследовании малого таза необходимо как можно полнее наполнять мочевой пузырь для того, чтобы приподнять кишечник и убрать его с пути прохождения ультра­звуковых волн. Из-за наличия воздуха практически невозможно исследо­вать легкие, однако можно визуализировать жидкость в плевральной поло­сти или опухоль, соприкасающуюся со стенкой грудной полости.

Кости скелета очень интенсивно отражают ультразвук, поэтому внутрен­няя структура кости либо другой сильно кальцинированной структуры не видна. В результате этого получение изображения через кости черепа или другие кости у взрослых невозможно (рис. 5).

Рис.5. Два поперечных среза плода, демонстрирующих тень от позвоночника плода. Аналогичная тень от ребер может частично закрывать почки или печень. Изменяя угол наклона датчика, можно изменить положение тени таким образом, чтобы подлежащие ткани были видны отчетливо.

Часть излучаемых (1) волн отражается (2), при этом угол отражения равен углу падения. Другая часть волн (3) проходит через поверхность и преломляет­ся, распространяясь далее под углом, отличным от угла падения. Чем более выражена разность акусти­ческого сопротивления двух сред, тем больше отра­жается ультразвук. Чем больше отношение скоро­стей распространения, тем больше преломление. Для практики важно знать, что при нулевом значе­нии угла падения ультразвук падает на поверхность перпендикулярно.

Если отражающая граница значительно больше, чем длина волны (в 10 или 20 раз), она становится зеркалом и называется зеркальным отражателем.

Череп плода, дифрагма, стенки сосудов, соедини­тельная ткань являются примерами зеркальных от­ражателей (рис. 6).

Ультразвуковые волны рассеиваются, когда размер отражающей структуры (рассеивателей) меньше, чем длина ультразвуковой волны. Только очень не­значительная часть рассеянных сигналов возвра­щается назад в исходном направлении.

Печень и почечная паренхима являются примером рассеивающей среды.

Рис.6. Сагиттальный срез печени: имеется очень сильное (зеркальное) отражение от диафрагмы, являющейся таким мощным отражателем, что изображение печени повторяется за ней. Ультразвуковые волны проходят через печень после излучения, затем повторно — после отражения от диафрагмы, затем — от поверхностей тканевых структур.

В результате наличия раздела сред для ультра­звукового исследования необходим акустичес­кий гель, связывающий поверхность кожи и дат­чик, для того чтобы воздух не препятствовал распространению ультразвуковых волн.

Трансдьюсеры (сканирующие датчики)

Датчики являются наиболее дорогой частью любой ультразвуковой уста­новки. Датчик имеет один или более трансдьюсеров, которые излучают ультразвуковые импульсы и воспринимают отраженные сигналы во время сканирования. Каждый трансдьюсер сфокусирован на определенную глу­бину. В зависимости от типа датчика или генератора поток ультразвуковых волн варьируется по форме и размеру.

Форма среза, получаемая при использовании различных датчиков

1. Линейный датчик. Срезы при использовании таких датчиков имеют форму прямоугольников. Эти датчики наиболее удобны в акушерских исследованиях, а также при исследовании щитовидной и молочных желез (рис. 7а).

Рис.7а. Срезы прямоугольной формы, получаемые при использовании линейного датчика.

2. Секторный датчик. Срезы имеют форму веера, почти треугольного. Эти датчики удобно использовать при наличии очень небольшого по площади, доступного для исследования пространства. Они использу­ются для исследования верхних отделов брюшной полости, а также в гинекологии и кардиологии (рис. 76).

Рис.7б. Срезы в форме веера, получаемые при использовании секторного датчика.

3. Конвексный датчик. Получаемый срез имеет форму, промежуточную между формой среза линейного и секторного датчиков, и используется для сканирования всех частей тела, кроме эхокардиографии (рис. 7в).

Рис.7в. Широкополосный веерообразный срез с широкой, изогнутой вершиной отконвексного датчика.

ГЛАВА 2

Выбор ультразвукового сканера

Монитор

Сканер

Обслуживание сканера

Контрольные устройства сканера

Регистрация изображения

Выбор соответствующего датчика

Оборудование кабинета ультразвуковой диагностики

Какие необходимы электрические розетки?

Когда сканер доставлен

Выбирайте сканер для тех исследований, которые необходимы в условиях Вашего госпиталя; нет необходимости покупать оборудование и дополни­тельные устройства, которые точно не будут часто использоваться. Сканер должен покрайней мере соответствовать спецификации, приведенной в приложении (с. 321). Кроме технических характеристик аппарата, необхо­димо придерживаться некоторых общих правил при выборе аппарата.

13 см (около 5 дюймов) минимум

Монитор

Монитор (телевизионный экран) должен иметь размеры не менее 13x10 см (примерно 16 см по диагонали).

Сканер

1. Сканер должен быть портативным и доста­точно легким для переноски хотя бы на 100 м.

2. Сканер должен быть пригоден для использо­вания в условиях местного климата, т.е. дол­жен быть защищен от пыли и пригоден для использования, при необходимости, в усло­виях низкой или высокой температуры.

3. Сканер должен быть достаточно прочным для любых условий транспортировки и хра­нения. Он не должен повреждаться при пе­ревозке воздушным транспортом или в ма­шине по плохим дорогам.

4. Сканер должен удовлетворительно работать от источников энергии в госпитале или кли­нике, в которых планируется его установка. Эти характеристики необходимо проверить и еще раз проверить, прежде чем будет полу­чен аппарат. Установка должна быть совмес­тимой с местным напряжением и частотой тока и должна выдерживать колебания напряжения в местной сети.

Обслуживание сканера

Для обслуживания сканера необходимо определенное пространст­во. Оно должно быть достаточным для установки прибора данного вида таким образом, чтобы можно было проводить проверку обо­рудования и замену запасных частей.

Контрольные устройства сканера

Сканер должен быть оборудован видеомонитором (телевизион­ным экраном), а для контроля качества изображения необходимо наличие:

1. Устройства регулировки общей чувствительности для измене­ния количества общей информации с видеоэкрана.

2. Устройства компенсации затухания ультразвука в поверхно­стных (близкорасположенных) и глубокорасположенных (от­даленных) структурах. Эти устройства называются устройст­вами регулировки чувствительности по глубине.

3. Устройства «замораживания» изображения для фиксации изображения на экране в течение необходимого времени.

Функции измерения, которое должно производиться электронным способом и обычно производится помещением маленьких марке­ров — точек по обе стороны измеряемого расстояния. Значение рас­стояния автоматически высвечивается на экране в сантиметрах или миллиметрах. В акушерстве используются специальные биометричес­кие таблицы.

Регистрация изображения

Необходимо, чтобы была возможность добавлять к изображению иденти­фикационные и другие данные пациента: крайне желательно, чтобы наи­более важные эхограммы фиксировались в истории болезни пациента. Есть несколько способов, различных по стоимости и эффективности, сде­лать это.

1. Наилучший и наиболее дорогой способ — это регистрация изображения на рентгеновской пленке. Для этого необходимы регистрирую­щее изображение, устройство и специаль­ная камера. Также необходима темная ком­ната. Может использоваться обычная рентгеновская пленка, но наилучшие ре­зультаты получаются на специальной одно­сторонней рентгеновской пленке, стоимость которой достаточно высока. Менее дорогой является печать на бумаге, однако ее качест­во ниже (см. пункт 3, ниже).

2. Следующий метод также дорог: он требует наличия регистрирующей камеры и пленки специально для ультразвукового оборудова­ния. И камера, и пленка достаточно дороги и не всегда доступны. Тем не менее качество высокое, и фотографии можно получить практически сразу.

3. Есть устройство, регистрирующее изобра­жение на специальной бумаге (это значи­тельно дешевле, чем использование пленки). Получаемые эхограммы достаточны по каче­ству для обычных исследований, но необхо­димо защищать бумагу от перегревания и света.

4. Изображение на экране может быть сфото­графировано на обычной черно-белой плен­ке с использованием 35-миллиметровой ка­меры. Необходимо наличие линз для съемки с близкого расстояния. Пленка проявляется и печатается обычным путем. Это требует времени, особенно в условиях сельской боль­ницы.

5. Если нет возможности приобрести регист­рирующее устройство, то все точные детали и необходимые измерения должны быть за­регистрированы в протоколе обследования пациента.

Нельзя полагаться только на собст­венную память.

Выбор соответствующего датчика

Наилучшим датчиком для общей практики является конвексный датчик с частотой 3,5 МГц с фокусировкой на расстоянии 7-9 см. Если такого дат­чика нет, необходимо наличие линейного секторного датчика с частотой 3,5 МГц. При необходимости исследования детей и худых взрослых жела­тельно дополнить набор датчиком с частотой 5 МГц с фокусировкой 5-7 см.

1. Ультразвуковые исследования в акушер­стве. Для общих исследований в акушерстве используется линейный или конвексный датчик с частотой 3,5 или 5 МГц с глубиной фокусировки на 7-9 см. Если закупается только один датчик, выбирайте датчик с ча­стотой 3,5 МГц. Датчик с частотой 5 МГц предпочтителен на ранних сроках беремен­ности. В поздние сроки беременности лучше использовать датчик с частотой 3,5 МГц.

2. Ультразвуковые исследования в общей практике. Если проводятся исследования в верхней части живота и таза у взрослых, в том числе и акушерские исследования, предпочтительнее выбор секторного или конвексного датчиков с частотой 3,5 МГц с глубиной фокусировки на 7-9 см.

3. Ультразвуковые исследования в педиат­рии. Для детей необходим датчик с частотой 5 МГц с глубиной фокусировки на 5-7 см. При исследовании мозга новорожденного используется секторный датчик с частотой 7,5 МГц с глубиной фокусировки на 4-5 см (этот датчик также используется для иссле­дования яичек и структур шеи у взрослых).

Оборудование кабинета ультразвуковой диагностики

Не требуется радиационной за­щиты.

От медицинской диагностической ультразвуко­вой аппаратуры нет опасного радиационного из­лучения, нет необходимости в специальном по­крытии для стен кабинета. Тем не менее в комнате должно быть сухо и не должно быть пыли.

Кабинет должен быть достаточно большим, что­бы вместить ультразвуковой аппарат, кушетку, кресло и маленький или письменный стол. Он должен быть достаточно большим, для того что­бы ввезти каталку с пациентом и переложить его на кушетку. В комнате должен быть отдельный вход для соблюдения конфиденциальности ис­следования.

Для удобства пациента кушетка должна быть ровной, но мягкой, с поднимаемым головным концом. Если кушетка на колесиках, то нужны хорошие фиксаторы. Должны быть две ровные подушки. Кушетка должна легко мыться.

В комнате должна быть раковина, чтобы помыть руки, по возможности, в кабинете также должна иметься питьевая вода, рядом должен находить­ся туалет.

В кабинете должно быть окно или другой источ­ник вентиляции и освещения, желательно с не­ярким светом или должен существовать способ изменения яркости освещения. Яркий солнеч­ный свет должен быть экранирован или могут использоваться занавески. Если комната слиш­ком светлая, изображение на экране монитора будет трудно видеть.

Какие необходимы электрические розетки?

Специального источника питания не требуется: нужна стандартная розет­ка, например на 220 В на 5 А или 110 В на 10 А. Не требуется специальной электрической проводки. В прилагаемом описании прибора необходимо уточнить технические характеристики. Важно, чтобы закупаемое ультра­звуковое оборудование могло работать от обычных источников питания, а компания, продающая оборудование, должна проверить и подтвердить это в описании.

Основные источники питания во многих госпиталях и клиниках, особенно в развивающихся странах, значительно различаются по вольтажу и часто­те тока. При наличии слишком больших колебаний в сети ультразвуковая установка может быть повреждена или может плохо работать. В этом слу­чае необходимо закупить стабилизатор напряжения. Это необходимо опре­делить еще до приобретения оборудования.

Когда сканер доставлен

Важно проверить все аспекты работы сканера, прежде чем работник фир­мы, доставивший оборудование, уедет. Выявлять неполадки лучше до того момента, когда он уедет, иначе может быть слишком поздно!

Каждый новый ультразвуковой аппарат должен быть снабжен подробным руководством по использованию и руководством по обслуживанию, раз­дельными или комбинированными. Убедитесь, что они существуют и в пол­ной комплектации, особенно если они не переплетены.

Откройте руководство по использованию и посмотрите инструкцию, про­чтите ее, проверьте устройства, как описано в руководстве: убедитесь, что вы можете следовать инструкции.

Проверьте каждую инструкцию в руководстве. Потратьте на это немного времени, и вы сэкономите много денег и нервов!

Недостаточно только наблюдать за менеджером, демонстрирующим ап­парат при доставке.

Проверьте работу всех устройств и программ аппарата сами!

Используйте в качестве памятки:

1. Убедитесь, что вилка аппарата подходит к ро­зетке источника питания.

2. Убедитесь, что напряжение ультразвуковой ус­тановки совместимо с напряжением в сети.

3. Включите аппарат и убедитесь, что на экране нет интерференции. (Если подключен кондици­онер, хирургический диатермокоагулятор, ис­порченная флуоресцентная лампа или другое электрооборудование, на экране могут появ­ляться наводки.) Проверьте аппарат на пациен­те или коллеге, отдельно проверьте каждое уст­ройство аппарата.

4. Работу каждого датчика и его соединительного кабеля можно проверить при движении каран­даша, смазанного контактным гелем, по скани­рующей поверхности. Изображение должно со­храняться на экране монитора все время, пока карандаш находится в контакте со сканирую­щей поверхностью в любой позиции. (Повтори­те исследование при расположении датчика сверху, вдоль и под карандашом или другим объектом.) Убедитесь, что движение кабеля, со­единяющего датчик с ультразвуковой установ­кой, не вызывает появления каких-либо пятен на экране, потери четкости изображения, изме­нения в изображении.

Секторный датчик может быть проверен при сканировании подкож­ной иглы через дно емкости, заполненной водой. Изображение иглы должно оставаться неподвижным, если игла неподвижна.

5. Перегиб кабеля при фиксированном положе­нии датчика не должен вызывать изменения в изображении, перемещения изображения или появления пятен.

7. Проверьте все электронные функции измерений и убедитесь, что элек­тронные маркеры хорошо видны на экране, а значения расстояний легко читается.

1. Если аппарат снабжен автоматическими биометрическими таблица­ми или таблицами измерений, попробуйте все, для того чтобы убедить­ся, что сохраняемые данные легко доступны и легко считываются.

Все биометрические измерения или таблицы должны быть проверены, с тем чтобы убедиться, что все заявленные в спецификации програм­мы установлены на вашем аппарате.

0. Проверьте наличие и комплектность руко­водства по пользованию и обслуживанию аппарата.

Получите и проверьте полностью оформлен­ный с датой гарантийный листок.

2. Отложите окончательную оплату за оборудо­вание до окончания месячного срока работы на нем при условии отсутствия неполадок.

Изучайте метод ультразвуковой диагностики сканированием нормальных людей (это абсолютно безопасно), держа руководство перед собой. Со вре­менем, в процессе работы вы сможете узнавать на экране монитора нор­мальные изображения, представленные в руководстве, и идентифициро­вать все анатомические ориентиры!

ГЛАВА 3

Основные правила ультразвуковых исследований

Ориентация изображения

Фон получаемого изображения

Акустическое усиление и акустическая тень

Частота и разрешающая способность

Фокусировка ультразвукового луча

Чувствительность и регулировка чувствительности прибора

Артефакты

Контроль качества изображения

Ориентация изображения

При поперечном сканировании изображение на экране монитора может перевернуться таким об­разом, что левая сторона пациента окажется с правой стороны экрана. Несмотря на то что на датчике имеется индикатор положения, важно перед исследованием визуально проверить соот­ветствие стороны датчика соответствующей сто­роне получаемого изображения. Лучше всего это сделать, поместив палец на один конец датчика и посмотрев, с какой стороны экрана получится его изображение. При неправильной ориентации нужно развернуть датчик на 180" и проверить снова (рис. 8а). На продольных срезах голова па­циента должна определяться на экране слева, а ноги—справа.

Рис.8а. Палец на датчике должен давать изоб­ражение на соответствующей стороне экрана Если стороны не совпадают, поверните дат­чик на 180°.

Рис.8б. Два акси­альных среза голо­вки плода, развер­нутые на 180°. Перед проведением ис­следования ориен­тация изображения на экране должна быть проверена, как показано на рис. 8а.

Контакт с кожей пациента

Датчик должен перемещаться по телу пациента; для этого кожа пациента в области, где проводит­ся исследование, должна быть всегда покрыта контактным гелем для лучшего про­ведения ультразвуковой волны и облегчения дви­жения датчика.

При перемещении датчика по коже пациента он должен находиться в тесном контакте с кожей через контактный гель; движение должно быть постоянным и последовательным, по мере того как оператор тщательно анализирует получае­мое изображение на экране.

Фон получаемого изображения

Получаемое изображение на экране может быть преимущественно черным или преимущественно белым. Оно может иметь белый фон с черными от­раженными сигналами (рис. 9, верх) или черный фон с белыми отраженны­ми сигналами, определяемыми в виде точек или линейных структур (рис. 9, низ). Обычно есть кнопка, позволяющая менять фон; если нет — ин­женер должен настроить аппарат таким образом, чтобы всегда был черный фон с бельшиогпраженньшисигналал1и(рис. 9, низ).

Рис.9. Поперечные срезы увеличенной матки на раз­личном фоне.

Распределение ультразвукового луча

Ткани тела отражают ультразвук двумя способами. Некоторые ткани вы­ступают в роли зеркала, отражая волны точно назад. Другие рассеивают ультразвуковые волны подобно капелькам тумана, рассеивающим свето­вой поток. Например, диафрагма является «зеркалом», по технической тер­минологии — «зеркальным отражателем». На экране монитора появится четкое и точное изображение, хорошо соответствующее положению и фор­ме диафрагмы. Печень же рассеивает ультразвуковую волну, и положение отраженных сигналов на экране не соответствует в точности отраженным структурам в печени. Это и есть явление интерференции, имеющей место в результате рассеивания сигналов в различных направлениях. В любом случае использование черного фона с белыми сигналами позволяет лучше дифференцировать структуры.

Акустическое усиление и акустическая тень

Чистые жидкости проводят ультразвуковой сигнал без сущест­венного ослабления, поэтому отраженные эхосигналы, идущие от тканей, расположенных за жидкостью, обычно усилены (бо­лее яркие). Этот феномен известен как «акустическое усиление» (рис. 10а). Прием достаточного количества жидкости для запол­нения желудка дает смещение кишечника, содержащего газ, и тем самым создает акустическое окно. Это особенно полезно для визуализации тела и хвоста поджелудочной железы.

Газ в кишечнике или еще где-либо вызывает появление различных эхографических феноменов. Ультразвуковой луч может рассеиваться, отражать­ся, поглощаться и преломляться таким образом, что становится практиче­ски невозможной визуализация подлежащих структур. По этой причине ультразвук не может быть использован для визуализации нормальных лег­ких или выявления заболевания легких, за исключением объемных процес­сов, расположенных по периферии органа. Рентгенография грудной клет­ки в этом случае даст большую информацию.

Плотные материалы, такие как кости или камни, дают акустическую тень на структуры, расположенные сзади, в результате того что ультразвуковая волна не проходит через них. Этот феномен получил название «акустичес­кой тени». Например, ребра могут экранировать ультразвуковой поток, по­этому структуры, расположенные за ними, нужно исследовать в косом на­правлении по межреберным промежуткам (рис. 10б,в).

Рис. 10а. Жидкостьсодержащая структура — желчный пузырь, с задним усилением, имеющим место в результате низкого уровня затухания звукового сигнала в жидкости. Стенки желчного пузыря дают две боковые тени.

Рис. 10б. При исследовании печени и асцитической жидкости через межреберные промежутки ребра дают две тени, а в асцитической жидкости определяются реверберации.

Рис. 10в. Исследование того же пациента под углом через межреберный промежуток, при этом тень от ребер и реверберации не визуализируется.

Частота и разрешающая способность

Чем выше частота ультразвукового излучения, тем выше разрешающая способность. Это означает, что при использовании более высокой частоты возможна визуализация более мелких структур. Одновременно проникаю­щая способность ультразвуковой волны в ткани становится меньше. Ска­нирование, таким образом, является компромиссом; при этом использует­ся максимально высокая частота, достаточная для проникновения на заданную глубину (рис. 11).

Рис.11. Изображение матки при использовании датчи­ков разной частоты. Качест­во лучше оценивается при исследовании структур эн­дометрия. В наполненном мочевом пузыре определя­ются реверберации.

Фокусировка ультразвукового луча

Так как органы и тка­ни тела, которые под­лежат исследованию, находятся на разной глубине, идеально бы­ло бы настраивать фо­кус датчика (с. 10 и 20). Если фокусное расстояние фиксиро­вано, то выбирается наиболее подходящий датчик для данного ис­следования. Выбор оп­тимального датчика описывается в каждом разделе руководства.

Рис. 12. Фокусировка правильна слева, так как визуализируются детали желточного мешка. Справа детали не видны, так как фокусное расстояние значительно больше.

Чувствительность и регулировка чувствительности прибора

Необходимо знать, что неправильная регулировка чувстви­тельности может сделать диагностику неточной либо просто невозможной.

На эхограммах рис. 13 представлены различные варианты регулировки чувствительности и усиления по глубине.

Рис. 13а. Эхография печени. Слева: слишком слабое усиление глубоких отделов. Справа: слишком слабое усиление поверхностных отделов.

Рис.13б. Эхография печени. Слева: общее повышение чувствительности. Справа: общее понижение чувствительности.

Рис.13в. Эхография печени. Слева: слабое усиление срединных отделов печени, справа: правильная регулировка, усиление по глубине.

Рис. 13г. Головка плода. Слева: общая чувствительность слишком высока. Справа: общая чувствительность определена правильно, однако она слишком высока для точного измерения бипариетального диаметра.

Рис. 13д. Общая чувствительность слишком низка для исследования внутренней зхоструктуры, но достаточна для точного измерения бипариетального диаметра.

Рис.13е. Слева: плохая визуализация в результате слишком высокого усиления передних отделов; сравните нечеткое изображение передней части головки с достаточно четким изображением задних отделов (сравните рис. 13ги 13д;. Справа: регулировка по глубине была изменена; теперь определяется слишком низкое усиление близких структур и слишком высокое усиление глубокорасположенных структур.

Если изображение получается нечетким даже после прове­дения регулировки усиления по глубине, просто добавьте немного геля.

Артефакты

Артефактами называются дополнительные визуализирующиеся и не су­ществующие в действительности структуры, а также случаи исчезновения или искажения изображения, которое не соответствует реальным исследу­емым объектам. Артефакты не являются следствием отражения первично­го ультразвукового сигнала и возникают при искажении или затухании ультразвукового сигнала. Существует несколько причин появления арте­фактов. Об артефактах необходимо помнить, поскольку неправильная ин­терпретация их может привести к ложному диагнозу. Другие артефакты могут давать дополнительную информацию и должны быть использованы при исследовании.

Кисты

Киста, как правило, визуализируется в виде анэхогенной зоны, при этом структуры, располо­женные за кистой, обычно усилены: полость кис­ты анэхогенна, поскольку в ней нет структур с различным акустическим сопротивлением. В результате того что жидкость не поглощает ультразвук в такой же степени, что и ткань, эхо-сигналы от расположенных позади кисты струк­тур гиперкомпенсированы сканером и выглядят усиленными — появляется эффект усиления зад­ней стенки (рис. 14а,б).

Киста определяется в виде анэхогенной зоны с усилением по задней стенке. Если в кисте есть внутренние зхоструктуры, то они могут быть реальными или являться артефактами.

Рис. 14а. Заполненная жидкостью киста: полость кисты анзхогенна, имеется усиление задней стенки.

Рис.14б. Данная киста яичника имеет толстые стенки и внутренний осадок, создающий внутрен­нюю эхоструктуру, перемещающуюся при перемене положения тела пациента.

Если уровень чувствительности прибора достаточно низок, солидное образование может выглядеть кистозным. Но при этом нет усиления задней стенки (нет дорсального усиления).

Если уровень чувствительности прибора слишком высок, жидкостные структуры могут иметь внутренние зхострукту­ры и выглядеть солидными.

Рис.14в. Продольный срез: чувствительность завышена таким образом, что контуры почки и периферических отделов печени не визуализируются.

Рис. 14г. Продольный срез с нормальным уровнем чувствительности: контуры почки и внутренние структуры почки и печени теперь визуализируются отчетливо.

Можно производить также регулировку чувствительности прибора в зави­симости от глубины расположения объекта сканирования (рис. 14д-е).

Рис.14д. Изображения головки плода. Слева: сбалансированное по глубине изображение, общая чувствительность низкая. Справа: чувствительность прибора в ближних отделах сильно завышена; ее необходимо уменьшить, в то время как общая чувствительность должна быть увеличена с тем, чтобы можно было визуализировать всю головку.

Рис. 14е. Слева: хорошо сбалансированное изображение. Справа: чувствительность в глубоких отделах необходимо уменьшить, а в близкорасположенных отделах — увеличить.

Структура, наподобие содержащей чистую жидкость кисты, визуализиру­ется как анэхогенная зона. Стенки кисты отражают ультразвуковые сигна­лы под углом, и информация не поступает назад в трансдьюсер. В результа­те этого появляются боковые тени, но сзади кисты имеется усиление эхосигналов (усиление задней стенки) (рис. 15).

Рис. 15а. Киста печени: жидкость внутри чистая, анэхогенная. Стенки кисты отражают ультразвук под углом от датчика, вызывая появление боковых теней.

Рис. 15б. Плодные яйца при анэмбрионии: две жидкостьсодержащие структуры с задним усилением и латеральными тенями.

Артефакты могут определяться в любой кистозной структуре (такой, на­пример, как мочевой пузырь или желчный пузырь) и чаще определяются ближе кпереди, становясь менее выраженными на глубине. Они исчезают или меняют свой характер при изменении положения датчика. Но истин­ные структуры в кисте, такие как перегородки, сохраняют свое местополо­жение независимо от положения датчика. Истинные отражения имеют ме­сто при наличии сгустка крови, гноя, некротической взвеси, и все это чаще визуализируется по задней стенке: если эти структуры не фиксированы к стенке, они изменяют свое положение при перемене положения тела па­циента (рис. 16).

Рис. 16а. Злокачественная киста яичника: крупная киста с внутренней перегородкой, которая остается в прежнем положении при сканировании пациентки в различных положениях.

Осадок в кисте может флотировать, формируя уровень, изменяющий свое положение при перемещении пациента (рис. 16б,в).

Рис. 16б. Киста с усилением по задней стенке, латеральными тенями и осадком в полости.

Рис. 16в. Этот же пациент, что и на рис. 16б. Сканирование осуществляется в разных положениях больного. Уровень, создаваемый осадком, смещается.

Тени

Кости, камни и кальцинаты дают акустическую тень. Ультразвук не может проходить через кость, если она только не очень тонкая (как, например, ко­сти черепа у новорожденного). При необходимости рассмотреть структуры, расположенные глубже, необходимо использовать различные углы наклона датчика (рис. 17а,б).

Рис. 17а. Большая акустическая тень за камнем в желчном пузыре.

Рис. 176. Это изображение почки частично экранировано тенью ребра. Сканирование в различные фазы дыхания поможет визуализировать всю почку целиком, «вывести» ее из-под ребра.

Стенка брюшной полости

Выраженная подкожножировая клетчатка и мышцы могут рассеивать ульт­развук, делая визуализацию более глубоких структур менее отчетливой. Ино­гда мышечный слой удваивает изображение, создавая иллюзию разделения: при этом может иметь место ложная диагностика (например, двойни). Всегда необходимо проводить полипозиционное исследование под различными уг­лами при подозрении на наличие артефактного изображения (рис. 18).

Рис. 18. Мышцы, особенно стенки брюшной полости, могут иметь эффект выпуклых линз. Такая беременность на ранних сроках выглядит, как беременность двойней, так как эффект линзы прямых мышц живота вызывает удвоение изображения плодного яйца. На продольных срезах второе плодное яйцо не определяется.

Газ

Газ отражает ультразвук и экранирует ткани, расположенные сзади, в ре­зультате преломления и акустической тени от газа. Газ в кишечнике может экранировать печень, поджелудочную железу, парааортальные лимфоуз­лы, матку, яичники. Иногда удается сместить газ в кишечнике, например при наличии наполнения мочевого пузыря матка и яичники почти всегда легко визуализируются, так как кишечные петли «убраны» из поля зрения. В других случаях бывает необходимо делать косые, латеральные или дор­сальные сканы в положении пациента стоя или сидя (рис. 19).

Реверберации

Реверберации имеют место при прохождении ультразвукового луча от од­ного вида ткани к другому при резко выраженном различии акустического сопротивления этих тканей, например от кишечного газа к печени или реб­рам: реверберации могут экранировать ткани, лежащие за газом (рис. 20а).

Рис.20а. Артефакты, связан­ные с газом. Слева: над диа­фрагмой повторяется изобра­жение печени из-за наличия газа в легких. Справа: харак­терные артефакты при нали­чии газа в кишечнике за желч­ным пузырем могут быть интерпретированы как реаль­ные структуры в области тела желчного пузыря.

Рис.20б. Реверберации: ли­нии, появление которых обус­ловлено множественными отражениями от пузырьков воздуха, расположенных меж­ду датчиком и поверхностью тела. Артефактные структуры от газа могут экранировать подлежащие структуры в ре­зультате поглощения, косого отражения и преломления ультразвука.

Реверберации могут полностью менять изображение, создавая линейные структуры или зеркальное отображение. Например, реверберации между параллельными слоями подкожных тканей создают параллельные линей­ные структуры в мочевом пузыре (рис. 20в).

Рис.20в. При сканировании матки через наполненный мо­чевой пузырь параллельные датчику слои тканей передней брюшной стенки могут вызы­вать появление ревербераций, которые определяются как зхоструктуры в передних отделах мочевого пузыря на фоне анэхогенной полости. Поперечный срез (слева) от­личается от продольного сре­за (справа) при изменении по­ложения датчика.

Рис.20г. Тени и реверберации в подкожных слоях головки плода создают иллюзию на­личия дефекта черепа.

Неполное изображение

Артефакты в результате неполного изображения являются источником тревоги у исследователя, так как получается изображение только той части структуры, которая находится в плоскости сканирования. Так, при иссле­довании плода может визуализироваться только часть кости, а остальная часть может не попадать в плоскость. В результате, кость может выглядеть неполной или короче, чем она есть на самом деле (рис. 21а,б).

Рис.21а. Неполное изображение кости плода.

Рис.21б. В данном случае кость плода визуализируется полностью.

На практике, наиболее значимые в клиническом плане артефакты возни­кают при проведении биопсии или аспирации под контролем ультразвука. До тех пор пока кончик иглы не появится в плоскости сканирования на эк­ране, он не будет визуализироваться, и может создаться ложное представ­ление о том, что игла значительно короче (рис. 21в).

Рис.21 в. Изображение иглы в емкости с водой. Слева игла находится в плоскости сканирования не полностью, в результате чего выглядит короче, чем есть на самом деле (крестик определяет реальную глубину проникновения иглы). Справа игла визуализируется полностью.

Ультразвуковое исследование является поиском.

Каждое ультразвуковое исследование должно давать трехмерную инфор­мацию об исследуемой структуре и рядом расположенных органах. Для этого необходимо делать множественные срезы в различных проекци­ях. Очень редко единственный срез в одной плоскости дает достаточно ин­формации для правильной постановки диагноза. Не колеблясь, делайте как можно больше срезов.

Рис.22. Изображения одной и той же структуры тела из разных положений и с различным углом наклона датчика. Слева: хорошо визуализируется только верхний полюс почки. Справа: изображение верхнего полюса почки смазано, но остальная часть визуализируется хорошо.

Если Вам не удается увидеть то, что требуется, необходимо повернуть пациента в другое положение: или развернуть его в полоборота (в наклон­ное положение), или провести исследование в положении больного стоя или в коленно-локтевом положении.

Контроль качества изображения

Каждая ультразвуковая установка должна быть ежедневно проверена пе­ред проведением клинических исследований. Хотя основной контроль ка­чества весьма важен, тщательный и надежный контроль качества требует специального электронного и физического оборудования. Для этого требу­ется специально подготовленный специалист, которого часто нет в меди­цинском учреждении. Тем не менее основной контроль не сложен и должен проводиться регулярно.

Ультразвуковые серошкальные коммерческие «фантомы» позволяют регу­лярно проверять разрешающую способность и общую чувствительность аппарата, и подобная проверка должна проводиться не реже одного раза в 3 мес и по возможности чаще.

Каждый аппарат необходимо проверять, особенно при его доставке.

Ультразвуковые аппараты могут различаться по качеству через какой-то период эксплуатации.

1. При удовлетворительном качестве изображе­ния можно получить изображение полости прозрачной перегородки головного мозга у 35-недельного плода (рис. 23). Этот тест можно использовать для контроля качества в случаях, когда нет фантома. Дан­ный тест необходимо проводить каждые 3 мес.

Рис.23а. На любом приборе должна визуализироваться полость прозрачной перегородки головного мозга 35-недельного плода.

Рис.23б. На аппарате высокого класса полость может визуализироваться в более ранние сроки беременности.

2. Верхняя брыжеечная артерия должна визуализироваться в виде округ­лого или овального эхонегативного образования, расположенного рядом с поджелудочной железой у здорового взрослого обследуемого (рис. 24). Наиболее простым способом проверки качества изображения является визуализация своей собственной верхней брыжеечной артерии. Сохра­няйте эхограммы после каждого исследования для сравнения.

Рис.24. Поперечный срез: верхняя брыжеечная артерия представлена эхонегативным округлым образованием, окруженным эхогенной жировой клетчаткой, расположенным близко к поджелудочной железе.

1. Печеночные вены диаметром всего 3 мм должны визуализироваться при сканировании под углом 45° к поверхности нормальной печени (рис. 25).

Рис.25. Аппарат хорошего качества должен позволять визуализировать печеночные вены диа­метром 3 мм. Этот тест может регулярно использоваться для контроля качества изображения.

4. У здоровых обследуемых паренхима печени должна быть немного более эхогенна. чем кора рядом расположенной почки (рис. 26).

Рис.26. Продольный срез через печень и правую почку: нормальная паренхима печени более эхогенна, чем паренхима нормальной почки. Это еще один способ проверки качества изображения.

Проверяйте качество изображения на вашем аппарате по крайней мере раз в 3 мес. Ваши пациенты заслуживают получения достоверных результатов исследований. Храните эхограммы всех тестов.

ГЛАВА 4

Акустические контактные гели

Введение

Ингредиенты

Приготовление

Введение

Если при проведении исследования воздух про­никает между датчиком и кожей пациента, он становится барьером, отражающим все ультра­звуковые сигналы, препятствуя их проникнове­нию к тканям пациента. Для получения качественного изображения необходимо использовать жидкую среду для связи между датчиком и по­верхностью тела пациента. Эта жидкость назы­вается акустическим связывающим агентом и часто обозначается как «гель».

Вода не является хорошим связывающим аген­том, так как она очень быстро испаряется с горя­чего тела пациента: она также стекает с тела па­циента при движении датчика. Воду можно использовать только в экстренной ситуации, ког­да ничего другого нет под рукой.

Масло, минеральное или растительное, является хорошим связывающим агентом, но при дли­тельном использовании оно может растворять резиновое или пластиковое покрытие оборудова­ния. Если масло попадает на пальцы оператора, как это обычно и происходит, то это может повре­дить контрольным устройствам аппарата.

Лучшими акустическими связывающими агентами являются водораство­римые гели. Многие из них производятся промышленным путем, но они стоят дорого, их временами трудно получить. Нет необходимости использо­вания специального связывающего агента для отдельного вида оборудова­ния, даже если производители настаивают на этом. Специальные связыва­ющие агенты не дают преимущества в получении изображения. Формула связывающего агента для аппаратуры общего назначения для любого дат­чика приведена на с. 45.

Связывающий агент лучше использовать в пластиковых бутылочках, из которых гель выдавливается на кожу пациента. Это позволяет избежать излишнего загрязнения. Пригодна любая пластиковая сжимаемая буты­лочка, но она должна быть полностью чистой и сухой перед тем, как будет заполнена гелем. Если имеется открытая рана, повреждение кожи или дру­гой риск инфицирования, покройте датчик или кожу пластиком; помести­те связывающий агент по обе стороны пластика. Датчик необходимо очи­щать после каждого пациента.

Связывающий агент может быть удален с помо­щью салфетки, бумажных или матерчатых поло­тенец. Его нужно полностью удалить во избежа­ние загрязнения одежды пациента.

Запомните: если изображение нечеткое или общая чувствительность снижена, не надо регулировать чувстви­тельность, пока не добавите гель на кожу пациента.

Никогда не бывает слишком много геля.

Ингредиенты

Практически все клиники или коммерческие аптеки должны готовить кон­тактный гель. Все гели основаны на синтетических смолах, полимерах ак­риловой кислоты и других жидкостях, которые становятся водораствори­мыми при нейтрализации соответствующим алкализирующим агентом.

1. Карбомер. Синтетический, высокомолекулярный полимер акриловой кислоты, смешанный с аллилсахарозой и содержащий 56-68 % карбоновых кислот. Это белый, пушистый, кислый, гигроскопичный поро­шок со слабым характерным запахом.

При нейтрализации щелочными гидроксидами или аминами он стано­вится легко растворимым в воде, спирте или глицерине.

Существует три карбомера: наиболее часто используется карбомер 940, который образует чистый гель в водном или неводном наполните­ле. Если нет карбомера 940, может быть использован карбомер 934 или 941. Однако они не так легко смешиваются, как карбомер 940 (как описано ниже).

2. ЭДТА (этилендиаминтетраацетат). Белый кристаллический поро­шок, плохо растворимый в воде. Хорошо растворим в щелочных гидроксидах.

3. Пропиленгликоль. Бесцветная, без запаха, вязкая гигроскопичная жидкость со сладковатым вкусом. Плотность = 1,035-1,037 г/мл.

4. Троламин (триетаноламин). Смесь оснований, содержащая не менее 80 % триетаноламина, с диетаноламином и небольшим количеством этаноламина. Чистая, бесцветная или желтоватая, без запаха, вязкая гигроскопичная жидкость. Плотность= 1,12-1,13г/мл.

Формула

Гель приготавливается с использованием данных ингредиентов в следую­щих пропорциях:

Приготовление

1. Смешайте ЭДТА с 400 г (400 мл) воды, убедитесь, что она полностью растворилась, затем добавьте пропиленгликоль.

2. Добавьте карбомер к полученному раствору и хорошенько перемешай­те, желательно в высокоскоростной мешалке, чтобы избавиться от неразмешанных комочков порошка.

3. Подождите, пока не сформируется гель и не появятся пузырьки.

4. Добавьте оставшуюся воду до 500 г геля.

5. Осторожно перемешайте; не встряхивайте, чтобы в геле не образовы­вались пузырьки воздуха.

Гель, изготовленный по данной формуле, не повреждает здоровую кожу или одежду и хорошо удаляется.

Этот гель может разжижаться, если кожа пациента покрыта потом, так как на него влияют высокие концентрации солей. Этого можно избежать, про­терев кожу пациента до применения геля. Гель может также разжижаться на прямом солнечном свету. Гель несовместим с бивалентными или тривалентными катионами, такими как кальций, магний, алюминий: при дли­тельном хранении гель необходимо держать в темноте. Стабильность кар­бомера в значительной степени зависит от рН, который должен поддерживаться на уровне 5,0-10,0. При изменении рН падает вязкость геля.

ГЛАВА 5

Брюшная полость

Показания

Подготовка

Техника сканирования

Показания

Если клиническая симптоматика определяет необходимость исследо­вания какого-либо определенного органа, обращайтесь к соответству­ющему разделу, например разделы ультразвуковых исследований пе­чени, селезенки, аорты, поджелудочной железы, почек и т.д.

Показания к общему,абдоминальному исследованию являются:

1. Локализованная боль в животе с нечеткой клинической симптома­тикой.

2. Подозрение на наличие абсцесса в брюшной полости. Лихорадка неясного генеза.

3. Внеорганные образования брюшной полости.

4. Подозрение на наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит).

5. Абдоминальная травма.

Подготовка

1. Подготовка

Пациент не должен пить и есть в течение 8 ч перед исследованием. Если жидкость необходима для предот­вращения дегидратации, можно давать пациенту только воду. При острой симптоматике исследование можно проводить без подготовки. Детям, если позволяют клинические условия, пища и вода не даются в течение 3 ч до исследования.

При более углубленном исследовании, если нет клинических противопоказаний, может быть полезным дополнительный прием во­ды, особенно при исследовании поджелудоч­ной железы, нижних отделов живота и таза.

2. Положение пациента. Пациент может ле­жать в удобной позе на спине. Под голову можно положить маленькую подушку, в слу­чае выраженного напряжения передней брюшной стенки подушечку можно помес­тить также под колени пациента.

Намажьте живот гелем.

Пациенту разрешается дышать спокойно, однако при исследовании отдельных орга­нов требуется задержка дыхания на вдохе.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых и датчик 5 МГц для детей и ху­дых взрослых. Предпочтительны конвексные или секторные датчики.

4. Установите правильный уровень общей чувствительности. Начинайте исследова­ния, поместив датчик центрально в верхней части живота под мечевидным отростком и попросите пациента глубоко вдохнуть и за­держать дыхание на вдохе.

Поверните датчик направо до того, как нач­нет визуализироваться печень. Отрегулируй­те чувствительность, чтобы изображение имело нормальную однородную зхоструктуру. Должна быть хорошо различима высокоэхогенная линия диафрагмы сразу за задни­ми отделами печени (рис. 27а).

Воротная и печеночные вены должны визуа­лизироваться как трубчатые структуры с анзхогенным просветом. Стенки воротной вены высокозхогенны, но стенки печеноч­ных вен практически не видны (рис. 276).

Рис.27а. Продольный срез. Неизмененная печень и диафрагма.

Рис.27б. Продольный срез: печеночные и воротная вены.

Рис.27в. Поперечный срез через неизмененную печень.

Техника сканирования

После того как вы отрегулировали чувствитель­ность прибора, медленно передвигайте датчик от средней линии вправо, через каждый сантиметр останавливаясь и проверяя изображение. Прове­ряйте на различных уровнях. После того как вы исследовали правую сторону, таким же образом исследуйте и левую сторону. При этом датчик нужно направлять в различных направлениях, для того чтобы лучше локализовать объект и по­лучить больше информации. Очень важно иссле­довать всю брюшную полость: если после изме­нения угла наклона датчика верхняя часть печени или селезенки не визуализируются, необ­ходимо проводить сканирование через межре­берные промежутки.

После этих поперечных сканов разверните дат­чик на 90° и снова начните сканировать от мече­видного отростка. Снова локализуйте печень и при необходимости попросите пациента за­держать дыхание на глубоком вдохе, чтобы визуализировать ее лучше. Убедитесь, что уровень чувствительности установлен правильно. При необходимости наклоняйте датчик по на­правлению к голове пациента. Проводите иссле­дование по межреберным промежуткам.

Ниже ребер держите датчик в вертикальном по­ложении и передвигайте его по направлению к ногам (каудально). Повторите в различных вер­тикальных плоскостях по всему животу.

Если какая-нибудь часть живота визуализирует­ся плохо, можно проводить исследование в поло­жении больного сидя или стоя. При необходимо­сти проводится исследование в положении пациента на боку с приподнятой головой; чаще зто используется при исследовании почек и селе­зенки. Не стесняйтесь поворачивать пациента. Если вы заподозрили патологию, используйте технические приемы, описанные в соответству­ющих разделах.

Важно визуализировать:

Если заподозрена патология, обращайтесь к со­ответствующим разделам данного руководства.

ГЛАВА 6

Брюшная аорта

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная брюшная аорта

Смещение аорты

Аневризма

Расслоение аорты

Сужение аорты

Аортальный протез

Неспецифический аортит

Показания к исследованию

1. Пульсирующее образование в брюшной полости.

2. Боль по средней линии живота.

3. Нарушение кровообращения в нижних конечностях.

4. Недавно перенесенная травма живота.

5. Подозрение на идиопатический аортит (пациент в возрасте до 40 лет с клиникой сосудистого поражения аорты и ее ветвей).

Подготовка

1. Подготовка пациента. Пациент не должен есть и пить в течение 8 ч до исследования. Если необходим прием жидкости, можно давать только воду. Если клиническая симптоматика острая, то исследование можно проводить без подготовки. Дети, если позволяют клинические условия, не должны есть и пить 3 ч до исследования.

2. Положение пациента. Пациент может ле­жать в удобной позе на спине. Под голову можно положить маленькую подушку, в слу­чае выраженного напряжения передней брюшной стенки, подушечку можно помес­тить также под колени пациента.

Нанесите гель по средней линии живота примерно на 15 см вниз от мечевидного от­ростка до симфиза.

Сканирование лучше проводить на задерж­ке вдоха, пациент также может дышать спо­койно до тех пор пока не будет выявлена па­тологическая зона, требующая особенно тщательного исследования.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых. Используйте датчик 5 МГц для детей и худых взрослых.

4. Регулировка чувствительности прибора.

Начинайте исследование, поместив датчик по средней линии в верхней части живота под мечевидным отростком. Поверните датчик направо до получения изображения печени; отрегулируйте чувствительность для полу­чения оптимального изображения.

Техника сканирования

Верните датчик на среднюю линию и передви­гайте его медленно влево до визуализации труб­чатой пульсирующей структуры. Двигайтесь по ней до уровня чуть ниже пупка, где определяется деление аорты: это бифуркация аорты (рис. 28а.б).

Используйте поперечное сканирование для из­мерения диаметра аорты на различных уровнях. Визуализировать подвздошные артерии можно, слегка наклоняя датчик направо или налево кни­зу от бифуркации аорты.

При выявлении неровностей контура или другой патологии (рис. 28в) де­лайте поперечные срезы также выше и ниже места выявленной патологии. У пожилых пациентов ход аорты может быть изменен, может определяться некоторое смещение аорты или изменение направления, но диаметр аорты не должен изменяться значительно. Если аорта не визуализируется через переднюю брюшную стенку, проводите исследование транслюмбально по направлению к левой почке.

Газ

При экранировании газом кишечника слегка на­давите на датчик и измените угол сканирования; используйте косые или латеральные срезы при необходимости и срезы по обеим сторонам от по­звоночника. Иногда требуется проведение иссле­дования в положении пациента стоя для смеще­ния заполненного газом кишечника.

Рис.28а. Продольный срез: неизмененная аорта.

При сканировании аорты необходимо визуализировать чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию.

Нормальная брюшная аорта

Нормальная аорта взрослого человека в поперечном срезе измеряется по максимальному внутреннему диаметру, который колеблется от 3 см на уровне мечевидного отростка до 1 см на уровне бифуркации. Поперечный и вертикальный диаметры среза должны быть одинаковы.

Измерения должны проводиться на разных уровнях по всей длине аорты. Любое значимое увеличение диаметра ниже расположенного отдела явля­ется патологией (рис. 29).

Рис.29а. Поперечный срез: верхний отдел брюшной аорты и чревный ствол.

Рис.29б. Поперечный срез: средний отдел брюшной аорты и верхняя брыжеечная артерия.

Рис.29в. Поперечный срез: нижний отдел брюшной аорты и бифуркация.

Смещение аорты

Аорта может быть смещена при сколиозе, забрюшинных опухолях или поражении парааортальных лимфоузлов; в некоторых случаях это может симулировать аневризму. Необходимо тщатель­ное поперечное сканирование для идентифика­ции пульсирующей аорты: лимфоузлы или другие зкстрааортальные образования будут визуализи­роваться сзади или вокруг аорты (рис. 30).

Рис.ЗОа. Продольный срез: брюшная аорта смещена увеличенными лимфатическими узлами.

Рис.30б. Поперечный срез: брюшная аорта практически полностью окружена увеличенными лимфатическими узлами.

Если в поперечном срезе аорта имеет диаметр более 5 см, необходимо срочное обращение к клиницистам. Су­ществует высокий риск разрыва аорты такого диаметра.

Аневризма

Существенное увеличение диаметра аорты в более низко.расположенных отделах (по направлению к тазу) является патологическим; выявление уве­личения диаметра аорты выше нормальных значений также весьма подо­зрительно на аневризматическое расширение. Тем не менее необходимо дифференцировать аневризму от расслоения аорты (с. 60), а у пожилых па­циентов значительная извитость аорты может маскировать аневризму. Аневризма может быть диффузной или локальной, симметричной и асим­метричной (рис. 31а,б). Внутренние отраженные эхосигналы появляются при наличии сгустка (тромба), который может вызывать сужение просвета (рис. 31в). Если в просвете определяется тромб, то измерение сосуда долж­но включать и тромб, и зхонегативный просвет сосуда. Также важно изме­рять д лину патологически измененного участка (см. также Аортальное рас­слоение, и Идиопатический аортит).

Также за пульсирующую аневризму клинически можно принять «подково­образную почку», опухоль забрюшинного пространства, измененные лим­фатические узлы. Подковообразная почка может выглядеть анэхогенной и пульсирующей, так как перешеек лежит на аорте. Поперечные срезы и, при необходимости, срезы под углом помогут дифференцировать аорту и почечную структуру.

Поперечное сечение аорты на любом уровне не должно превышать 3 см. Если диаметр больше 5 см или если аневризма резко увеличивается в размерах (увеличение более чем на 1 см в год считается быстрым), существует значительная ве­роятность наличия расслоения.

При выявлении жидкостных затеков в области аор­тальной аневризмы и при наличии болевых ощу­щений у пациента ситуация расценивается как очень серьезная. Это может означать расслоение с подтеканием крови.

Рис.31 а. Поперечный срез: симметричная аневризма брюшной аорты.

Рис.31б. Поперечный срез: асимметричная аневризма брюшной аорты с тромбом в просвете.

Рис.31 в. Продольный (верхние эхограммы) и поперечные (нижние зхограммы) срезы через аортальную аневризму: просвет сужен тромботическими массами.

Расслоение аорты

Расслоение может иметь место на любом уровне аорты (рис. 32а) на корот­ком или длинном отрезке. Чаще всего расслоение может иметь место в грудной аорте, визуализация которой при помощи ультразвука затрудне­на. Расслоение аорты может создавать иллюзию удвоения аорты или удвое­ние просвета (рис. 32б). Наличие тромба в просвете может в значительной степени маскировать расслоение, так как просвет аорты будет сужен (см. рис. 31в).

В любом случае при наличии изменения диаметра аорты, как уменьшения так и увеличения его, может быть заподозрено расслоение. Продольные и поперечные срезы очень важны для определения полной длины участка расслоения; необходимо также сделать косые срезы для уточнения распро­страненности процесса.

При выявлении аневризмы аорты или расслоения аорты прежде всего не­обходимо визуализировать почечные артерии и определить перед хирурги­ческим вмешательством, затронуты они процессом или нет (см. рис. 32в). По возможности также необходимо определить состояние подвздошных артерий.

Клиническое выявление отчетливо пульсирующего обра­зования по средней линии живота является показанием для ультразвукового исследования.

Рис.32а. Продольный срез: расслоение аорты.

Рис.326. Поперечный срез: контуры аорты кажутся удвоенными в результате расслоения.

Рис.32в. Поперечный срез: расслоение брюшной аорты на уровне почечных артерий.

Сужение аорты

Каждое локальное сужение аорты значимо и должно быть визуализирова­но и измерено в двух плоскостях, при помощи продольных и поперечных срезов для определения распространенности процесса.

Атероматозная кальцификация может быть выявлена на всем протяжении аорты. По возможности необходимо отследить аорту после бифуркации по правой и левой подвздошным артериям, которые также должны быть исследованы на предмет стеноза или расширения (рис. ЗЗа.б).

У пожилых пациентов аорта может быть извитой и суженной в результате атеросклероза, который может быть очаговым или диффузным. Кальцифи­кация стенки аорты создает гиперэхогенные участки с акустической те­нью. Может развиться тромбоз, особенно на уровне бифуркации аорты, с последующей окклюзией сосуда. В некоторых случаях необходимо прове­дение доплерографического исследования или аортографии (контрастная рентгенография). Прежде чем ставить диагноз стеноза или расширения, необходимо исследовать все отделы аорты.

Рис.ЗЗа. Продольный срез: стеноз брюшной аорты в результате тромба, расположенного рядом с частично кальцинированной атероматозной бляшкой.

Рис.ЗЗб. Продольный срез: извитая аорта у пожилого пациента.

Аортальный протез

Если пациент перенес операцию по протезированию аорты, важно эхографически определить расположение и размер протеза, используя попереч­ные срезы для исключения расслоения или подтекания крови. Жидкость, находящаяся рядом с трансплантатом, может являться следствием крово­течения, но также может быть и результатом ограниченного отека или вос­паления после хирургического вмешательства. Необходимо проводить кор­реляцию между клиническими данными и результатами ультразвукового исследования. Во всех случаях необходимо определить полную длину протеза, а также состояние аорты выше и ниже его (рис. 34).

Рис.34а. Продольный срез: аорта с протезом внутри просвета.

Рис.346. Поперечные (сверху) и продольные (снизу) срезы аневризмы аорты с хирургически установленным протезом.

Рис.34в. Поперечный срез: аорта с инфицированным протезом с исходом в абсцесс. Затеки крови из аневризмы могут иметь такую же эхографическую картину.

Неспецифический аортит

Аневризмы при неспецифическом аортите чаще встречаются у женщин до 35 лет, но иногда выявляются и у детей. Аортит может поражать любой уча­сток нисходящей аорты и может вызывать тубулярное расширение, асим­метрическое расширение или стеноз. Для выявления поражений необходи­мо тщательное исследование в проекции почечных артерий. Пациентам с аортитом необходимо проводить ультразвуковое исследование каждые 6 мес, так как участок стеноза может в последующем дилатироваться и стать аневризмой. Так как эхография не дает визуализации грудной аорты, необ­ходимо проведение аортографии для определения состояния аорты на всем протяжении от аортального клапана до бифуркации аорты и определения состояния основных ветвей (рис. 35).

Рис.35а. Продольный срез: идиоматический аортиту 11 -летней девочки. Верхний отдел брюшной аорты расширен и имеет неровные контуры (верхние зхограммы), в среднем отделе брюшной аорты определяется нормальный диаметр аорты и ровный контур (нижние зхограммы).

Рис.35б. Поперечный срез аорты той же пациентки, демонстрирующий постстенотическое расширение почечной артерии.

ГЛАВА 7

Нижняя полая вена

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная нижняя полая вена

Патология нижней полой вены

Тромбы в нижней полой вене

Показания к исследованию

1. Внезапная дилатация вен нижних конечностей с флебитом (воспале­нием) или без него.

Варикозное расширение вен не является показанием для проведения ультразвукового исследования нижней полой вены.

2. Повторяющаяся или возможная легочная эмболия.

3. Опухоль почки.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Желательно 8-часовое голодание до проведе­ния исследования. Если есть опасность дегидратации, можно давать чистую воду. При наличии экстренной ситуации можно проводить ис­следование без подготовки.

2. Положение пациента. Пациент может лежать в удобной позе на спи­не. Под голову можно положить маленькую подушку, при необходимос­ти можно поместить подушечку также и под колени пациента.

Нанесите гель по средней линии живота примерно на 15 см вниз от мечевидного от­ростка до симфиза.

3. Выбор датчика. Используйте конвексный датчик 3,5 МГц для взрослых. Используйте датчик 5 МГц для детей и худых взрослых.

4. Регулировка чувствительности прибора.

Начинайте исследование, поместив датчик по средней линии в верхней части живота под мечевидным отростком.

Наклоните датчик вправо до получения изоб­ражения печени, отрегулируйте чувствитель­ность для получения оптимального изобра­жения.

Техника сканирования

Исследование обычно проводится при задержке дыхания пациентом на глубоком вдохе или при спокойном дыхании. Дыхание необходимо за­держивать при любом подозрении на наличие патологии.

Обычно проводятся продольные и поперечные срезы. При экранировании органа кишечными газами делаются косые или латеральные срезы. В некоторых случаях исследование проводится при положении пациента стоя.

В продольных срезах определяется длина и диа­метр нижней полой вены, которая визуализиру­ется в виде тубулярной жидкостьсодержащей структуры справа от аорты. В поперечных срезах определяется диаметр сосуда на разных уровнях.

Начинайте исследование, поместив датчик в верхней части живота (под мечевидным отростком). Наклоняйте датчик направо до тех пор, пока не будет визуализирована нижняя полая вена справа от позвоночника.

При задержке дыхания пациентом на глубоком вдохе нижняя полая вена расширяется и видна более четко. Затем повторно исследуйте нижнюю по­лую вену при активном дыхании: стенка сосуда тонкая, ровная и менее эхогенная, чем у рядом расположенной аорты. Нижняя полая вена выглядит очень контрастной по сравнению с окружающими тканями.

Нормальная нижняя полая вена

Нижняя полая вена обычно изменяет свой диаметр во время дыхательного цикла, при этом во время вдоха она сжимается, во время выдоха — расши­ряется: эти изменения диаметра позволяют распознавать и дифференци­ровать нижнюю полую вену от аорты. В поперечных срезах нижняя полая вена имеет плоскую или овальную форму, в то время как аорта всегда ок­руглая (рис. 36а): Нижняя полая вена более плоская во время вдоха и более овальная во время выдоха, особенно при форсированном вдохе (пробе Вальсальвы) (рис. 366).

После распознавания нижней полой вены необходимо провести тщатель­ное исследование печеночных и почечных вен, а в некоторых случа­ях — подвздошных вен:

У пожилых пациентов аорта может смещать нижнюю полую вену вправо или лежать спереди от нее. Очень редко могут быть две нижние полые вены по обеим сторонам от аорты: их можно принять за гипоэхогенные, увели­ченные лимфатические узлы. Изменение диаметра данных образований во время дыхательного цикла позволит дифференцировать вены от других со­лидных структур.

Рис.Зба. Поперечный срез: нижняя полая вена и аорта.

Рис.36б. Продольный срез: уплощение нижней полой вены на вдохе (слева) сравните с увеличением диаметра на выдохе (справа).

Рис.Збв. Поперечный срез: нижняя полая вена и печеночные вены.

Патология нижней полой вены

Дилатация нижней полой вены имеет место при правожелудочковой сер­дечной недостаточности. При этом отсутствует значимое изменение диа­метра во время дыхательного цикла, может определяться также дилатация основных ветвей нижней полой вены (рис. 37а).

Сдавление нижней полой вены может определяться при опухолях печени, увеличении лимфатических узлов или ретроперитонеальном фиброзе (рис. 37б).

Смещение нижней полой вены кпереди имеет место при деформации по­звоночника, спинальных абсцессах (например, при туберкулезном абсцес­се поясничной мышцы) (рис. 37в) или ретроперитонеальной опухоли, та­кой как, например, лимфома (рис. 37г).

Рис.37а. Продоль­ный срез: расшире­ние нижней полой вены у пациента с правожелудочковой сердечной недоста­точностью.

Рис.37б. Продоль­ный срез: сдавле­ние нижней полой вены увеличенными лимфатическими узлами.

Рис.37в. Продоль­ный срез: переднее смещение нижней полой вены позво­ночником.

Рис.37г. Смещение и сдавление нижней полой вены опухо­лью надпочечника.

Тромбы в нижней полой вене

Отчетливо определяемые эхогенные структуры в просвете нижней полой вены имеют место в результате тромбоза или при инвазии вены опухолью почки (рис. 38а); всегда проверяйте контуры почек при выявлении эхогенных структур внутри нижней полой вены. Крупный венозный ствол, парал­лельный ходу нижней полой вены, визуализируется при дилатации яични­ковой вены или яичковой вены (рис. 386). При визуализации в просвете нижней полой вены ярких гиперэхогенных структур с акустической тенью необходимо выяснить у пациента, не было ли в анамнезе операции по уста­новке кавафильтра (рис. 38в).

При подозрении на наличие тромбоза или опухоли перед хирургическим вмешательством необходимо исследовать нижнюю полую вену на всем протяжении для определения протяженности поражения. Инвазия ниж­ней полой вены имеет место при почечноклеточном раке, гепатоме или ра­ке надпочечников. При наличии сомнений в наличии тромба не­обходимо проведение каваграфии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии.

Рис.38а. Срез во фронтальной плоскости; опухолевые массы, заполняющие нижнюю полую вену.

Рис.38б. Срез во фронтальной плоскости: тромбоз яичниковой вены.

Рис.38в. Продольный срез: нижняя полая вена блокирована за счет тромба внутри просвета кавафильтра.

ГЛАВА 8

Печень

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная печень

Патология печени

Травма печени

Показания к исследованию

1. Увеличение печени/гепатомегалия.

2. Подозрение на наличие абсцесса печени.

3. Желтуха.

4. Травма живота.

5. Асцит.

6. Подозрение на наличие метастазов в печени.

7. Подозрение на наличие опухоли печени.

8. Боль в правом верхнем квадранте живота.

9. Скрининг на наличие эхинококка в эндемичных районах.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Желательно 8-часо­вое голодание до проведения исследования. Если есть опасность дегидратации пациен­та, то можно давать чистую воду. При нали­чии экстренной ситуации можно проводить исследование без подготовки. Дети — если позволяют клинические условия — не долж­ны ничего есть или пить в течение 3 ч до ис­следования.

У многих пациентов дополнительная инфор­мация может быть получена при проведении рентгенографии живота в прямой проекции в положении пациента на спине. При нали­чии острой боли рентгенографию необходи­мо проводить в положении больного стоя, при этом необходимо также исследовать об­ласть диафрагмы для исключения наличия поддиафрагмального воздуха из перфориро­ванного полого органа.

2. Положение пациента. Паци­ент лежит на спине.

Наносите гель произвольно сна­чала на правую верхнюю часть живота, затем на остальной жи­вот по мере проведения иссле­дования.

3. Выбор датчика. Для взрослых используйте датчик 3,5 МГц, для детей и худых взрослых ис­пользуйте датчик 5 МГц.

4. Регулировка чувствительности прибора.

Уровень чувствительности прибора устанав­ливается таким образом, чтобы была отчет­ливо видна диафрагма; печень (в случае нор­мы) должна выглядеть однородной по всей глубине (рис. 39). Должна быть возможной отчетливая визуализация нормальных труб­чатых структур (портальная вена с яркими контурами и печеночные вены без ярких контуров). Печеночные артерии или желчные протоки не визуализируются, если они не расширены.

Перед сканированием определенной облас­ти попросите пациента вдохнуть и задер­жать дыхание на вдохе.

Рис.З9а. Продольный срез неизмененной печени с однородной структурой.

Рис.39б. Продольный срез воротной вены и печеночных вен неизмененной печени

Техника сканирования

Сканирование должно осуществляться в сагит­тальной, поперечной и косых плоскостях, вклю­чая срезы по межреберным промежуткам и суб­костальным пространствам.

Сканирование должно осуществляться с медлен­ным наклоном датчика во всех плоскостях до по­лучения хорошего изображения всей печени.

Трудно точно измерить общий размер печени. Продольный размер печени по среднеключичной линии от диафрагмы до нижнего края не должен превышать 14 см у взрослых, но существуют зна­чительные вариации.

Нормальная печень

Нормальная паренхима печени выглядит однородной структурой, преры­ваемой воротной веной и ее ветвями, которые визуализируются как тубулярные линейные структуры с эхогенными стенками. Более тонкие пече­ночные вены анэхогенны. В нормальной печени можно проследить печеночные вены на всем протяжении до их слияния с нижней полой ве­ной. Печеночные вены расширяются при проведении пробы Вальсальвы (формированный выдох с закрытым ртом и носом). Нижняя полая вена ви­зуализируется в печени и может варьироваться в зависимости от дыха­тельного цикла. Аорта определяется в виде пульсирующей структуры сзади и медиальнее печени (рис. 40).

Рис.40а. Косые (верхние зхограммы) и поперечные (нижние зхограммы) срезы печени, на которых изображены воротная и печеночные вены, нижняя полая вена.

Рис.40б. Два продольных среза с разным углом наклона датчика, на которых визуализируется нижняя полая вена, печеночные вены и яркие (эхогенные) стенки ветвей воротной вены.

Щель серповидной связки определяется как структура повышенной эхогенности чуть правее срединной линии в поперечном срезе (рис. 41а).

Рис.41а. Поперечный срез: щель круглой связки и серповидной связки

Кроме правой и левой доли печени необходимо распознавать хвостатую до­лю, ограниченную сзади нижней полой веной и отделенную спереди и свер­ху от левой доли гиперэхогенной линией. Снизу хвостатая доля ограничена проксимальным отделом левой портальной вены. Необходимо уметь иден­тифицировать хвостатую долю, поскольку ее можно ошибочно принять за опухоль (рис. 41б).

Рис.41б. Поперечный срез: хвостатая доля печени и борозда венозной связки.

Желчный пузырь и правая почка также должны быть распознаны. Желч­ный пузырь визуализируется на продольных срезах как анэхогенное, гру­шевидной формы образование (рис. 41в).

Рис.41 в. Поперечный срез: неизмененный желчный пузырь.

Необходимо идентифицировать позвоночник и поджелудочную железу.

Эхогенность нормальной печени является средней между эхогенностью поджелудочной железы (которая более эхогенна) и эхогенностью селезенки (которая менее эхогенна) (рис. 41 г).

Рис.41 г. Нормальная эхогенность долей печени.

Патология печени

Увеличение печени/гепатомегалия: с однородной эхоструктурой

Если печень увеличена, но имеет нормальную однородную эхоструктуру, то это может быть обусловлено следующими причинами:

1. Сердечная недостаточность. Печеночные вены будут расширены (рис. 42а). Отсутствует изменение диаметра нижней полой вены в за­висимости от фазы дыхательного цикла. Поищите выпот в плевраль­ных полостях выше диафрагмы.

Рис.42а. Продольный срез: гепатомегалия, расширение печеночных вен и правосторонний гидроторакс на фоне застойной сердечной недостаточности.

2. Острый гепатит. Не существует специфических эхографических при­знаков острого гепатита, однако печень может быть увеличена и болез­ненна. Ультразвуковое исследование может быть полезно для исключе­ния других заболеваний печени, а также при наличии у пациента желтухи — для дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной форм. Как правило, большей информации при подозрении на наличие гепатита ультразвук дать не может (рис. 426).

Рис.426. Поперечный срез: отек стенки желчного пузыря при нормальной паренхиме печени У пациента имеется острый гепатит.

3. Тропическая гепатомегалия. Единственной значимой находкой яв­ляется увеличение печени обычно в сочетании с увеличением селе­зенки.

4. Шистосомоз. Печень эхографически может быть нормальной или уве­личенной, с утолщением воротной вены и ее основных ветвей, стенки которых и ткань возле которых становятся более эхогенными, особенно вокруг воротной вены. Селезеночная вена также может быть увеличе­на, а при наличии портальной гипертензии будет иметь место спленомегалия. В воротах селезенки и по медиальному краю печени развива­ются коллатерали. Они выглядят как извитые, анэхогенные, сосудистые структуры, которые необходимо отличать от заполненного жидкостью кишечника. (Наблюдение в течение какого-то временного интервала выявит перистальтику кишки.) Перипортальный фиброз развивается при наличии Schistosoma mansoni и S.Japonicum (рис. 43).

Рис.43а. Поперечные срезы левой доли печени, на котором изображен фиброз вокруг воротной вены и ее ветвей (перипортальный фиброз), развившийся в результате шистосомоза.

Рис.43б. Поперечный срез: перипортальный фиброз при шистосомозе.

Рис.43в. Зхограммы двух пациентов, демонстрирующие расширение селезеночной вены и множественные варикозные расширения вены в результате портальной гипертензии.

Увеличение печени: с неоднородной эхоструктурой

1. Без очаговых образований. При наличии увеличения эхогенности па­ренхимы печени с обеднением сосудистого рисунка периферических ветвей воротной вены, может иметь место цирроз, хронический гепа­тит, жировой гепатоз. Для установления точного диагноза может по­требоваться биопсия печени. В некоторых случаях, глубокорасполо­женные отделы печени практически не визуализируются, поэтому печеночные вены не могут быть идентифицированы (рис. 44).

Рис.44. Продольный срез: жировой гепатоз.

При нормальной эхографической картине печени не исключается наличие цирроза.

2. С множественными очаговыми образованиями. Множественные очаговые образования различного размера, формы и эхоструктуры. создающие неоднородность всей печени наблюдаются при:

• Макронодулярный цирроз. Печень увеличена с эхогенными образо­ваниями различного размера, но с нормальной стромой. Сосудистый рисунок изменен (рис. 45а). Существует высокий риск малигнизации, но это может быть выявлено только при биопсии.

Рис.45а. Макронодулярный цирроз.

• Множественные абсцессы. Абсцессы обычно имеют нечеткие конту­ры, усиление задней стенки и внутреннюю эхоструктуру (рис. 45б).

Рис.45б. Поперечный срез: множественные абсцессы печени (амебные).

• Множественные метастазы. Могут иметь повышенную эхогенность, могут быть гипоэхогенными с четкими контурами или нечеткими контурами, могут быть одновременно метастазы различной эхоструктуры (рис. 46). Метастазы обычно более многочисленны и более разнообразны, чем абсцессы; мультинодулярная гепатокарцинома также может давать метастазы.

Рис.46б. Поперечный срез: множественные метастазы в печени, одни имеют четкие контуры, другие — нечеткие.

• Лимфома. Ее можно заподозрить при наличии множественных гипоэхогенных очагов в печени, обычно с нечеткими контурами, без дис-тального акустического усиления. При ультразвуковом исследовании невозможно различить лимфому и метастазы (рис. 47).

Рис.47. Поперечные срезы: очаги лимфомы в печени.

• Гематомы. Они имеют обычно нечеткие контуры и дистальное акусти­ческое усиление, однако при организации кровяных сгустков гематомы могут становиться гиперэхогенными. При этом важно уточнить нали­чие в анамнезе травмы или антикоагулянтной терапии .

Не так просто дифференцировать абсцессы пече­ни, метастазы, лимфому и гематому только по данным ультразвукового исследования.

Маленькая печень/сморщенная печень

При микронодуллярном циррозе печени (рис. 48) имеет место диффузное повышение эхогенности и деформация в результате рубцевания воротной и печеночных вен. Это часто сочетается с портальной гипертензией, спленомегалией, асцитом, расширением и варикозной трансформацией селе­зеночной вены. Воротная вена может иметь нормальный или уменьшен­ный диаметр внутрипеченочной части, но может быть увеличена во внепеченочном отделе. При наличии в просвете внутренних эхоструктур, может иметь место тромбоз, который распространяется на селезеночную и мезентериальные вены (рис. 49). У некоторых пациентов с таким типом цирроза на ранних стадиях заболевания печень выглядит нормально.

Рис.48. Продольный срез: асцит и маленькая рубцово-измененная печень на фоне цирроза.

Рис.49. Поперечный срез: тромбоз основного ствола воротной вены.

Кистозные образования в нормальной или увеличенной печени

1. Солитарная киста печени с четкими контурами. Аиэхоген ное образо­вание с четкими контурами, округлой формы, с акустическим усилением, диаметром обычно менее 3 см, обычно асимптоматичное. чаще оказыва­ется врожденной солитарной простой кистой печени. Нельзя, однако, ис­ключить наличие небольшой паразитарной кисты, которая эхографиче-ски не может быть дифференцирована (рис. 50а).

Рис.50а. Поперечный срез: простая киста печени с четкими контурами и акустическим усилением.

2. Солитарная киста с «подрытым», неровным контуром..

3. Множественные кистозные образования. Множественные округлой формы образования различного диаметра, практически анэхогенные, с четким контуром и дорсальным акустическим усилением могут иметь место при врожденном поликистозе (рис. 50б). Необходимо по­искать кисты в почках, поджелудочной железе и селезенке; врожден­ный поликистоз очень трудно дифференцировать с паразитарными кистами.

Рис.50б. Продольный срез: врожденный поликистоз печени.

4. Осложненная киста. Кровоизлияния и нагноения кисты могут приво­дить к появлению внутренней эхоструктуры и симулировать абсцесс и некротически измененную опухоль (рис. 50в).

Рис.50в. Кровоизлияние в полости кисты, которое при ультразвуковом исследовании симулирует абсцесс печени или некротически измененную опухоль.

5. Эхинококковая киста. Паразитарная болезнь может давать широкий спектр эхографических изменений (рис. 51).

Рис.51 а. Простая анэхогенная киста печени с четким контуром и дистальным акустическим усилением. Реактивные изменения организма-«хозяина» привели к удвоению контура стенки паразитарной кисты.

Рис.51б. Анэхогенное образование с внутренними эхоструктурами, имеющими место в результате формирования «паразитарного песка». Эти структуры могут свободно перемещаться или могут определяться на дне кисты.

Рис.51 в. Кистозное образование с четкими контурами с внутренним осадком и перегородкой, плавающей в полости кисты. Этот признак является патогномоничным для паразитарной кисты.

Рис.51г. Кистозно-солидное образование, содержащее множественные внутренние кисты и дочерние пузырки с гиперэхогенными структурами, выполняющими некоторые из этих кист и промежуточные пространства. Такая эхографическая картина обычно определяет наличие живого паразита.

Рис.51 д. Инфицированные кисты печени трудно дифференцировать с абсцессами и другими образованиями. Нечеткий контур этой кисты может означать ее инфицирование.

Рис.51 е. Эхогенное образование с четким контуром и кальцификацией стенок. Это может соот­ветствовать погибшей паразитарной кисте: гепатомы и абсцессы печени кальцифицируются редко.

Рис.51ж. Паразитарная киста, частично спавшаяся, может симулировать рубцовые изменения.

Рис.51 з. Маленькая спавшаяся паразитарная киста с кальцификацией стенки.

Перед проведением тонкоигольной аспирации солитарной кисты обследуйте всю брюшную полость и сделайте рентге­нографию грудной клетки. Паразитарные кисты обычно мно­жественные и могут представлять опасность при аспирации.

Дифференциальный диагноз образований в печени

Сложно дифференцировать гепатоцеллюлярнуто карциному от множест­венных метастазов в печень или абсцессов. Первичный рак обычно разви­вается как одиночное большое образование, но также могут выявляться множественные образования различного размера, и эхоструктуры обычно бывают с гипоэхогенным ободком. Центр образования может некротизироваться и выглядеть практически кистозным, с жидкость содержащими по­лостями и толстой, неровной стенкой. Иногда очень трудно дифференци­ровать такие опухоли от абсцессов (рис. 52).

Рис.52а. Гипоэхогенные узлы с неровным контуром: это метастазы опухоли толстой кишки.

Рис.52б. Крупный узел в цирротически измененной печени. Это гепатома, которая, однако, может быть ошибочно принята за абсцесс.

Рис.52в. Образование в печени с окружающим его анэхогенным ободком и центральным некрозом: это метастаз опухоли молочной железы.

Рис.52г. Метастаз с явлениями некроза, с анэхогенным центром, может быть ошибочно принят за абсцесс: для постановки правильного диагноза необходимо проведение клинико-эхографических корреляций.

Одиночное солидное образование в печени

Множество различных заболеваний может вызывать появление одиноч­ных солидных образований в печени. Дифференциальный диагноз порой очень сложен и требует в некоторых случаях проведения биопсии. Одиночным, с четкими контурами гиперэхогенным образовани­ем, расположенным под капсулой печени, может оказаться гемангиома: 75 % гемангиом имеют дорсальное усиление без акустической тени, но при больших размерах они могут терять свою гиперэхогенность, и в этом слу­чае их трудно дифференцировать от первичных злокачественных опухолей печени. Иногда имеются множественные гемангиомы, но они обычно не дают никакой клинической симптоматики.

Может быть крайне сложно дифференцировать гемангиому от солитарного метастаза, абсцесса, паразитарной кисты. Отсутствие клинической симп­томатики в значительной степени указывает на наличие гемангиомы. Д ля подтверждения диагноза может понадобиться проведение компьютер­ной томографии, ангиографии, магнитно-резонансного исследования или радиоизотопного сканирования с мечеными эритроцитами. Отсутствие других кист позволяет исключить паразитарное заболевание. При нали­чии внутреннего кровоизлияния ультразвуковая картина может симулиро­вать абсцесс (рис. 53а,б).

Рис.53а. Попереч­ный срез: гемангио­ма печени.

Рис.53б. Большая гемангиома печени, гипоэхогенная с не­ровным контуром.

Одиночное образование с однородной эхоструктурой и гипоэхогенным обод­ком по периферии, наиболее вероятно, является гепатомой, однако гепатома также может иметь центральный некроз или может быть представлена в ви­де диффузной неоднородности, или может быть множественной, а также ин­фильтрировать воротную и печеночную вены (рис. 53в).

Рис.53в. Солитар­ная гепатома с ок­ружающим гипоэхо­генным ободком и участками централь­ного некроза.

Абсцессы печени

Сложно дифференцировать бактериальный абсцесс, амебный абсцесс и ин­фицированную кисту. Каждый из них может быть представлен множествен­ными или одиночными образованиями и обычно выглядит гипоэхогенной структурой с усилением задней стенки, неровным контуром и внутренним осадком (рис. 54а). В полости может определяться газ (рис. 54б). Бактериаль­ная инфекция может наслаиваться на холодный амебный абсцесс или возни­кать в полости излеченного амебного абсцесса. Некротизированная опухоль или гематома могут также симулировать абсцесс (см. рис. 54а,б).

Амебный абсцесс

На ранних стадиях развития амебные абсцессы могут быть эхогенными с не­четким контуром или даже изоэхогенными. не визуализируемыми. В последу­ющем они выглядят как образования с неровными стенками и акустическим усилением. Внутри чаще определяется осадок. По мере прогрессирования ин­фекции абсцесс приобретает более четкие контуры: осадок становится более эхогенным (рис. 54в). Аналогичные изменения имеют место при успешном ле­чении, однако полость абсцесса может сохраняться в течение нескольких лет и симулировать кисту. Рубец после излечения амебного абсцесса существует сколь угодно долго и может кальцинироваться (рис. 54г).

Амебные абсцессы в печени

• Обычно одиночные, но могут быть множественными и иметь различные размеры.

• Чаще встречаются в правой доле печени.

• Чаще встречаются под диафрагмой, но могут встречаться и в другом месте.

• Четко реагируют на введение метронидазола или другую адекватную тера­пию.

• Могут быть изоэхогенными и при первом исследовании не визуализиро­ваться. Если абсцесс заподозрен клинически, повторите ультразвуковое исследование через 24 и 48 ч.

• Не могут четко дифференцироваться от пиогенных абсцессов.

Рис.54б. Абсцесс печени с газом, дающим множественные яркие реверберационные артефакты.

Рис.54в. Поперечный срез: ранняя стадия развития амебного абсцесса в правой доле печени, гипоэхогенного, с неровным контуром.

Рис.54г. Амебный леченый абсцесс, представляющий практически анэхогенное поддиафрагмальное образование кзади от правой почки. Стенки абсцесса четко прослеживаются, акустическое усиление отсутствует.

Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцесс

Почти полностью анэхогенное, четко очерченное, треугольной формы об­разование между печенью и правым куполом диафрагмы может оказаться правосторонним поддиафрагмальным абсцессом. Поддиафрагмальные аб­сцессы могут иметь разные размеры и часто бывают двусторонними, по­этому также необходимо обследовать левое поддиафрагмальное простран­ство. При формировании хронического абсцесса контуры абсцесса становятся нечеткими: могут визуализироваться перегородки и внутрен­ний осадок (рис. 55).

Рис.55б. Хронический поддиафрагмальный абсцесс.

При проведении ультразвукового исследования по поводу лихорадки неяс­ного генеза или лихорадки после оперативного вмешательства необходимо обследовать и правое, и левое поддиафрагмальное пространство.

Необходимо также исследовать задние отделы плевральных синусов для ис­ключения наличия сопутствующего плеврального выпота (который также может быть вызван гнойным или амебным абсцессом печени). Может ока­заться полезной рентгенография грудной клетки. При выявлении поддиафрагмального абсцесса необходимо исследовать печень для исключения со­путствующего амебного или поддиафрагмального абсцесса (рис. 55в).

Рис.55в. Поперечный срез: правосторонний плевральный выпот и гнойный абсцесс в печени.

Иногда поддиафрагмальный абсцесс может доходить до подпеченочного пространства, чаще между печенью и почкой, где он визуализируется та­кой же анэхогенной или смешанной эхогенности структурой с внутренним осадком.

Травма печени

Гематомы

Ультразвук хорошо выявляет внутрипеченочные гематомы, эхогенность которых может меняться от гипер до гипоэхогенности. Тем не менее может быть необходимо наличие соответствующего анамнеза и клинической симптоматики для того, чтобы дифференцировать гематомы и абсцессы (рис. 56а).

Подкапсульные гематомы могут быть представлены анэхогенными или смешанной эхогенности (из-за наличия сгустков крови) зонами, располо­женными между капсулой печени и подлежащей печеночной паренхимой. Контур печени обычно не изменяется (рис. 56б).

Экстракапсулярные гематомы представлены анэхогенными или смешан­ной эхогенности (из-за наличия сгустков крови) зонами, расположенными близко к печени, но вне капсулы печени. Эхографическая картина может быть похожа на внепеченочный абсцесс.

Любой пациент с травмой печени может иметь несколько внутрипаренхи-матозных гематом, подкапсульных гематом или внепеченочных гематом. Необходимо исследовать другие органы, особенно селезенку и почки.

Биломы

Жидкость внутри или вокруг печени может являться желчью, появившей­ся в результате травмы билиарного тракта. По данным ультразвукового ис­следования различить биломы и гематомы невозможно.

ГЛАВА 9

Желчный пузырь

и желчевыводящие пути

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная анатомия желчного пузыря

Невизуализируемый желчный пузырь

Увеличенный (растянутый) желчный пузырь

Внутренние эхоструктуры в полости желчного пузыря

Утолщение стенок желчного пузыря

Маленький желчный пузырь

Желтуха

Клонорхоз

Показания к исследованию

1. Боль в правом верхнем квадранте живота: подозрение на наличие камней и/или холецистита.

2. Желтуха.

3. Пальпируемое образование в правом верхнем квадранте живота.

4. Рецидивирующая симптоматика пептической язвы.

5. Лихорадка неясного генеза.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Пациент должен воздерживаться от приема пищи и воды в течение 8 ч до исследования. Если прием жидкости необходим, то можно давать только воду. Если клиническая симптоматика острая, иссле­дование проводится немедленно. Дети, если позволяют клинические условия, должны воздерживаться от приема пищи и воды в течение 3 ч до исследования.

2. Положение пациента. Начинайте исследова­ние в положении пациента лежа на спине: в дальнейшем может понадобиться повернуть пациента на левый бок или поставить его вер­тикально или на четвереньки.

Нанесите гель свободно на правый верхний ква­дрант живота. В последующем нанесите гель на левый верхний квадрант живота, так как, неза­висимо от клинической симптоматики, необхо­димо исследовать обе стороны живота.

Проводите исследование при задержке пациен­том дыхания на вдохе или с выпяченным впе­ред животом на полном вдохе.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых и 5 МГЦ для детей и худых взрослых.

4. Установка чувствительности прибора. Начи­найте исследование, поместив датчик цент­рально в верхний части живота (под мечевид­ным отростком). Наклоняйте датчик направо до получения изображения печени; отрегулируйте чувствительность для получения оптимального изображения (см. с. 50).

Техника сканирования

Начинайте с продольных срезов, затем делайте поперечные срезы: при необходимо­сти дополняйте исследование сканированием по межреберным промежуткам. Затем поверните пациента на левый бок и делайте косые срезы под различными углами.

При наличии выраженного метеоризма проводите исследование в положе­нии пациента стоя (исследование в положении сидя не всегда позволяет сместить кишечные петли, содержащие газ).

Исследование в положении пациента на четвереньках может использо­ваться для более четкого выявления камней в желчном пузыре, при этом камни смещаются кпереди.

Нормальная анатомия желчного пузыря

В продольных срезах; желчный пузырь выглядит эхонегативной грушевид­ной структурой. Положение, размеры и форма его очень вариабельны, но ширина нормального желчного пузыря редко превышает 4 см (рис. 57).

Рис.57а. Продольный срез: неизмененный, заполненный желчью желчный пузырь.

Рис.57б. Продольный срез: неизмененный, частично опорожненный желчный пузырь.

Желчный пузырь обладает определенной подвижностью. Он может иметь вытянутую форму и при сканировании может определяться ниже уровня переднего верхнего подвздошного гребня (особенно если пациент стоит). Он может определяться слева от средней линии. Если желчный пузырь не определяется в обычном положении, исследуйте весь живот начиная с пра­вой половины.

Толщина стенки желчного пузыря измеряется на поперечных срезах; у па­циентов, не принимавших пишу, толщина стенки не превышает 3 мм и ме­нее, а при тугом заполнении желчного пузыря толщина стенки составляет 1 мм (рис. 58).

Рис.58а. Поперечный срез: неизмененный заполненный желчью желчный пузырь (толщина стенки 1 мм).

Рис.58б. Продольный (сверху) и поперечный (снизу) срезы сокращенного желчного пузыря (толщина стенки не превышает 3 мм).

Если желчный пузырь не визуализируется в обычном положении, исследуйте весь живот и область таза. При необходимости повторите исследование через 6-8 ч или попросите коллегу исследовать пациента.

Отсутствие визуализации желчного пузыря при ультра­звуковом исследовании не означает, что его нет.

Не всегда просто идентифицировать нормальный правый и левый общий печеночный проток, но если они визуализируются в печени, то выглядят тонкостенными трубчатыми структурами. Тем не менее обычно общий желчный проток может визуализироваться сразу кпереди и латерально от ветвления воротной вены, и его поперечное сечение на этом уровне не должно превышать 5 мм. Диаметр общего желчного протока варьируется, но не должен превышать 9 мм у места вхождения его в головку поджелудоч­ной железы (рис. 59).

Описание эхографического исследования пациентов с желтухой подробно приводится нас. 107-109.

Рис.59а. Косой срез: неизмененный общий желчный проток.

Рис.59б. Поперечный срез: общий желчный проток в воротах печени.

Рис.59в. Косой срез: общий желчный проток в воротах печени.

Невизуализируемый желчный пузырь

Существует несколько причин, почему желчный пузырь не визуализирует­ся при ультразвуковом исследовании:

1. Пациент исследуется не натощак: необходимо повторное исследование через 6 ч воздержания от приема пищи и воды.

2. Аномальное расположение желчного пузыря.

• Сканируйте вниз по правой половине живота вплоть до области таза.

• Сканируйте слева от средней линии в положении пациента на правом боку.

• Сканируйте выше края реберной дуги.

Нельзя принимать пищу в течение 6 ч.

3. Врожденная гипоплазия или агенезия желчного пузыря.

4. Сморщивание желчного пузыря с полным заполнением полости кам­нями с сопутствующей акустической тенью.

5. Желчный пузырь оперативно удален: попытайтесь найти рубцы на ко­же или расспросите пациента (или родственников пациента).

6. Исследователь недостаточно подготовлен или не имеет соответствую­щего опыта: попросите коллегу обследовать пациента.

Существует всего несколько патологических состояний (кроме врожденной агенезии или хирургического удаления), которые приводят к воспроизводи­мому отсутствию визуализации желчного пузыря при ультразвуковом ис­следовании.

Нельзя ставить клинический диагноз при отсутствии визуализации желчного пузыря даже при исследовании в различных положениях.

Увеличенный (растянутый) желчный пузырь

Желчный пузырь считается увеличенным, если его ширина (поперечный диаметр) превышает 4 см.

Нормальный желчный пузырь выглядит растянутым при обезвоживании пациента, при наличии диеты с низким содержанием жиров или паренте­ральным питанием, или при иммобилизации пациента в течение некото­рого времени. Если нет клинических симптомов холецистита и утолщения стенки желчного пузыря, дайте пациенту жирную пищу и повторите иссле­дование через 45 мин или через 1 ч (рис. 60а).

При отсутствии сокращения ищите:

1. Камень или другую причину обструкции пузырного протока. При этом печеночный и желчный протоки будут нормальными. Если нет внут­ренней обструкции, может быть обструкция, вызванная сдавлением протока снаружи лимфоузлами.

2. Камень или другую причину обструкции в общем желчном протоке. Об­щий печеночный проток будет расширен (свыше 5 мм). Исследуйте об­щий желчный проток на наличие аскарид (рис. 60б): на поперечных срезах будет определяться трубчатая структура внутри другой трубча­той структуры — симптом «мишени» (рис. 60в). Поищите аскарид в же­лудке или тонкой кишке. Обструкция может быть вызвана опухолью го­ловки поджелудочной железы (эхогенное образование), а в эндемичных районах при наличии эхинококка — кистозными мембранами в общем желчном протоке. (Обследуйте также печень и брюшную полость для выявления кист, проведите рентгенографию грудной клетки.)

Рис.60б. Продольный срез: аскарида в общем желчном протоке.

Рис.60в. Поперечный срез: аскарида в общем желчном протоке; имеется зхографический симптом «мишени».

3. Если желчный пузырь растянут и заполнен жидкостью, с утолщенны­ми свыше 5 мм стенками, возможно наличие эмпиемы: при этом будет определяться локальная болезненность при надавливании. Проведите клиническое обследование пациента (рис. 61).

4. При наличии растянутого желчного пузыря, заполненного жидкостью, с тонкими стенками вероятно наличие мукоцеле. Мукоцеле обычно не дает локальной болезненности при надавливании.

Рис.61а. Поперечный срез: растянутый желчный пузырь с утолщенными стенками.

Рис.61 б. Продольный срез: тот же растянутый, с утолщенными стенками желчный пузырь.

Острый холецистит

Клинически острый холецистит обычно сопровождается появлением болей в верхнем правом квадранте живота с локальной болезненностью при (ос­торожном) движении датчика в проекции желчного пузыря. Может выяв­ляться один или несколько конкрементов, при этом возможно наличие камня в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке. Стенки желчного пузыря обычно утолщены и отечны, хотя желчный пу­зырь может быть и нерастянутым. При перфорации желчного пузыря воз­ле него определяется скопление жидкости.

Конкременты в желчном пузыре не всегда дают клиническую симптоматику: необходимо исклю­чить также и другие заболевания, даже если вы на­ходите камни в желчном пузыре.

Внутренние эхоструктуры в полости желчного пузыря

Смещаемые внутренние эхоструктуры с акустической тенью

1. Конкременты желчного пузыря определяются в просвете как яркие гиперэхогенные структуры с акустической тенью. Конкременты могут быть единичными или множественными, мелкими или крупными, кальцинированными или нет. Стенки желчного пузыря могут быть утолщены, но могут быть и не утолщены (рис. 62а.б).

Рис.62а. Поперечный срез: единичный камень в желчном пузыре.

Рис.62б. Продольные срезы: множественные мелкие конкременты (левый снимок); два крупных конкремента (правый снимок).

2. Если есть подозрение на наличие конкрементов, но конкременты от­четливо не выявляются при обычном сканировании, повторите иссле­дование при наклонном положении или в вертикальном положении пациента. Большинство камней изменят свое положение при движе­нии пациента (рис.62в,г).

Рис.62в. Желчный пузырь, содержащий крупный единичный конкремент.

Рис.62г. При движении пациента конкремент изменяет свое положение.

3. Если все же остаются сомнения, поставьте пациента на четвереньки. Камни должны сместиться кпереди. Такое положение пациента может быть полезным при наличии выраженного метеоризма в кишечнике (рис. 62д,е).

Рис.62д. Неудачный срез — желчный пузырь экранирован кишечным газом.

Рис.62е. В положении пациента на четвереньках желчный пузырь визуализируется отчетливо.

Ультразвуковое исследование позволяет с высокой до­стоверностью выявлять камни в желчном пузыре.

Ультразвуковое исследование не всегда четко выявляет камни в желчных протоках.

Камни желчного пузыря не всегда дают клиническую симптоматику: необходимо исключить другие заболе­вания даже при выявлении желчных камней.

Смещаемые внутренние эхоструктуры без тени

Сканирование должно осуществляться в различных положениях. Наиболее часто подобные эхоструктуры появляются в результате наличия:

1. Желчных камней. Имейте в виду, что если камни имеют очень малень­кий размер (меньше, чем длина ультразвуковой волны), то акустичес­кая тень не будет определяться (рис. 63а).

2. Гиперэхогенной желчи (осадок). Это загустевшая желчь, которая созда­ет отчетливо определяемую эхоструктуру, медленно перемещающуюся при изменении положения пациента, в отличие от конкрементов, кото­рые перемещаются быстро (рис. 63б).

3. Пиогенной взвеси (рис. 63в).

4. Сгустков крови.

5. Дочерних клеток паразитарной кисты. Необходимо также произвести исследование печени для выявления кист.

6. Аскарид и других паразитов. Достаточно редко черви, например аска­риды, попадают в желчный пузырь, чаще их можно увидеть в желчных протоках. При клонорхозе печеночные протоки будут расши­рены, извиты, в просвете их будет определяться взвесь.

Рис.63а. Поперечный срез: желчный пузырь сильно растянут и содержит слой гиперэхогенной желчи. Перерастяжение желчного пузыря имеет место в результате обструкции пузырного протока мелким конкрементом, не дающим акустической тени.

Рис.63б. Продольный срез: гиперзхогенная желчь (сладж) в желчном пузыре: утолщение стенок имеет место в результате хронического воспалительного процесса.

Рис.бЗв. Толстый слой гиперэхогенной желчи и осадка в желчном пузыре при гнойной инфекции.

Несмещаемые внутренние эхоструктуры с акустической тенью

Наиболее частой причиной является вколоченный камень (рис. 64а): по­ищите другие конкременты. Причиной также может быть калыдификация стенки желчного пузыря: при наличии утолщения стенки это может быть острым или хроническим холециститом, однако бывает сложно исключить сопутствующий рак.

Несмещаемые внутренние эхоструктуры без тени

1. Наиболее частой причиной появления подобной структуры является полип (рис. 646). Иногда можно выявить ножку полипа при сканирова­нии в различных проекциях. Акустическая тень не определяется, из­менение положения тела пациента не смещает полип, но при этом мо­жет изменяться его форма. Злокачественная опухоль может выглядеть, как полип, однако часто сочетается с утолщением стенки желчного пузыря и не имеет ножки. Злокачественная опухоль гораздо реже изменяет свою форму при перемещении пациента.

2. Перетяжка или перегиб желчного пузыря обычно не имеет клиничес­кого значения.

3. Злокачественная опухоль (рис. 64в).

Рис.64а. Поперечный срез желчного пузыря: при наличии вколоченного камня в шейке будет, вероятно, определяться перерастяжение желчного пузыря.

Рис.64б. Продольный срез желчного пузыря, на котором визуализируется маленький полип на ножке.

Рис.64в. Продольный срез: маленькая опухоль на широком основании в желчном пузыре.

Утолщение стенок желчного пузыря

Общее утолщение

Нормальная толщина стенки желчного пузыря составляет менее 3 мм и редко превышает 5 мм. Когда толщина стенки составляет 3-5 мм, не­обходимо соотносить данную эхографическую картину с клиникой. Общее утолщение стенок желчного пузыря может иметь место в следу­ющих случаях:

1. Острый холецистит. Это может сочетаться с появлением анэхогенной полоски в стенке или локального скопления жидкости. Могут выявляться камни: тщательно исследуйте шейку желчного пузы­ря.

2. Хронический холецистит (рис. 65а). Также могут выявляться кам­ни.

3. Гипоальбуминемия при циррозе печени. Постарайтесь выявить асцит, расширенные воротную вену и спленомегалию.

4. Застойная сердечная недостаточность (рис. 65б). Постарайтесь выявить асцит, выпот в плевральных полостях, расширенную нижнюю полую вену и печеночную вену. Обследуй­те пациента.

5. Хроническая почечная недостаточность. Обследуйте почки и сде­лайте анализы мочи.

6. Множественная миелома. Необходимо проведение лабораторных исследований.

7. Гиперпластический холецистоз. Синусы Ашоффа — Рокитанского лучше выявляются при пероральной холецистографии, редко при помощи ультразвукового исследования.

8. Острый гепатит.

9. Лимфома.

Рис.65а. Желчный пузырь с утолщенной стенкой при холецистите: желчь загустела, образуя осадок (гиперэхогенную желчь).

Рис.65б. Маленький желчный пузырь с утолщенной стенкой у пациента с сердечной недостаточностью.

Локальное утолщение

Локальное утолщение стенки желчного пузыря может иметь место в ре­зультате следующих причин:

1. Перетяжки, сформированные из слизистого слоя. Их может быть не­сколько в одном пузыре. Сканируйте в различных положениях: патоло­гическое утолщение (более 5 мм на всех участках) не исчезнет при пе­ремене положения пациента, а перетяжки изменяют свою форму и толщину (рис. 65в).

2. Полип. Не смещается при перемене положения пациента (рис. 65г). но может изменять свою форму.

3. Первичный или вторичный рак желчного пузыря. Выглядит как тол­стое, с неровным контуром, солидное внутрипросветное образование, фиксированное и не изменяющее положение при перемене положения тела больного (рис. 65д).

Рис.65в. Перетяжка слизистой в желчном пузыре. Повторное сканирование в различных положениях или через какой-то промежуток времени позволяет поставить правильный диагноз.

Рис.65г. Маленький полип на ножке. Он несмещаем, но может изменять форму при сканировании в различных положениях.

Рис.65д. Рак желчного пузыря.

Маленький желчный пузырь

1. Вероятно, пациент поел жирную пишу и желчный пузырь сократился.

2. Хронический холецистит: проверьте — не утолщена ли стенка желчного пузыря и нет ли конкрементов в желчном пузыре (рис. 66а).

Рис.66а. Маленький, с утолщенными стенками желчный пузырь, содержащий несколько конкрементов.

Пациент ел

жирную пищу

Если желчный пузырь маленького размера, повторите исследование через 6-8 ч (не давая пациенту пищу или воду) для дифференциального диагноза между отклю­ченным (пустым) желчным пузырем и сокращенным желчным пузырем. Нормальный желчный пузырь на­полнится через несколько часов и будет иметь нормаль­ные размеры.

Рис.66б. Неизмененный желчный пузырь имеет маленькие размеры в сокращенном состоянии (слева) и становится значительно больше при заполнении желчью (справа).

Желтуха

Когда у пациента желтуха, ультразвуковое исследование обычно помогает дифференцировать необструктивную и обструктивную форму, определяя наличие или отсутствие обструкции билиарного тракта. Тем не менее бы­вает так, что точную причину желтухи установить трудно.

Если у пациента имеется желтуха, ультразвуковое исследование да­ет информацию о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих пу­тей и обычно помогает дифференцировать обструктивную и необст­руктивную форму желтухи, но не всегда точно выявляет причину желтухи.

У каждого пациента с желтухой необходимо обследовать печень, желчевыводящие пути и обе половины верхнего отдела живота.

Техника

Пациент должен находиться на спине со слегка приподнятым правым боком. Попросите пациента сделать глубокий вдох и задержать дыхание во время проведения сканирования.

Для взрослых используйте датчик 3,5 МГц. Для детей и худых взрослых используйте датчик 5 МГц.

Начинайте с сагиттальных или слегка наклонных срезов: найдите нижнюю полую вену и основной ствол воротной вены, лежащей спереди. Это облег­чит нахождение общего печеночного и общего желчного протока, который будет визуализироваться опускающимся под углом к печени спереди от во­ротной вены к поджелудочной железе (см. рис. 59).

У одной трети пациентов общий желчный проток будет визуализироваться латеральнее воротной вены и при этом будет выявляться лучше на косо-продольных срезах (рис. 67а).

Нормальные желчные протоки

1. Внепеченочные протоки. Может быть сложно визуализировать внепеченочные желчные протоки, особенно при наличии линейного датчика. Ис­пользуйте, по возможности, конвексный или секторный датчик. В случа­ях, когда необходимо визуализировать внепеченочные желчные протоки, старайтесь варьировать технику сканирования как можно больше, про­водя исследование в различных положениях пациента (см. рис. 67а).

2. Внутрипеченочные протоки. Внутрипеченочные желчные протоки луч­ше визуализировать в левой половине печени на глубоком вдохе (рис. 67б). Нормальные внутрипеченочные протоки при помощи ультра­звукового исследования визуализировать трудно, так как они имеют очень маленькие размеры и тонкие стенки. Тем не менее, если протоки расширены, они легко визуализируются и выглядят как множественные ветвящиеся извитые структуры на фоне паренхимы печени (имеется эф­фект «ветвящегося дерева») возле воротной вены и ее ветвей (см. рис. 67б).

Рис.67а. Расширенные внепеченочные желчные протоки.

Рис.67б. Расширенные внутрипеченочные желчные протоки.

Желчный пузырь при желтухе

1. Если желчный пузырь растянут, чаще имеет место обст­рукция общего желчного протока (например, конкремен­том, аскаридами, опухолью поджелудочной железы или при остром панкреатите). Печеночные протоки также будут расширены (рис. 68а).

2. Если желчный пузырь не растянут или маленький (рис. 68б), обструкция маловероятна или она имеет мес­то выше уровня пузырного протока (например, увели­ченные лимфатические узлы или опухоль около ворот печени).

Рис.68а. Растянутый желчный пузырь.

Желчевыводящие пути при желтухе

Рис.68б. Маленький желчный пузырь с расширенными желчными протоками (в результате сдавления увеличенными воротными лимфатическими узлами).

• Максимальный диаметр нормального общего желчного протока: менее 5 мм

• Максимальный диаметр нормального общего желчного протока: менее 9 мм

• Максимальный диаметр нормального общего желчного протока после холе-цистэктомии: 10-12 мм

Иногда после оперативного вмешательства и у пациентов старше 70 лет общий желчный проток может быть на не­сколько миллиметров шире (т.е. 12-14 мм) (рис. 68в). Добав­ляйте 1 мм ко всем измерениям с каждым последующим десятилетием пациентов старше 70 лет.

1. Если внутрипеченочные протоки умеренно расширены, можно заподозрить обструкцию желчевыводящих пу­тей, прежде чем появятся клинические проявления жел­тухи (рис. 68г).

Если на ранних стадиях желтухи дилатация желчных протоков не определяется, повторите исследование че­рез 24 ч.

2. Если внепеченочные протоки расширены, а внутрипече­ночные — нет, проведите ультразвуковое исследование печени. При наличии желтухи причиной этого может быть цирроз печени. Но также необходимо исключать обструкцию нижних отделов общего желчного протока.

Расширенные внутрипеченочные протоки лучше визуализи­руются при сканировании под мечевидным отростком в ле­вой доле печени. Они будут определяться в виде тубулярных структур, параллельных воротной вене, располагающихся центрально и с распространением к периферическим отде­лам печени.

Если при сканировании определяются два сосуда, идущие параллельно, распространяющиеся на всю печень диаметр которых приблизительно равен диаметру портальной вены, то наиболее вероятно, что один из них является расширенным желчным протоком.

Рис.68в. Умеренно расширенные желчные протоки.

Рис.68г. Расширенный общий желчный проток, содержащий камень.

Клонорхоз

При клонорхозе общий печеночный и общий желчный протоки расшире­ны, извиты и представлены мешотчатыми структурами, в то время как при обструктивной желтухе без явлений холангита они будут равномерно рас­ширены без мешотчатых образований. При клонорхозе можно визуализи­ровать осадок внутри протоков, но сам паразит слишком мал, чтобы его можно было визуализировать при ультразвуковом исследовании (рис. 69).

Если расширены и внутри, и внепеченочные желчные протоки, а в парен­химе печени имеются большие кистозные образования, наиболее вероятно наличие эхинококкоза, а не клонорхоза.

Рис.69а. Продольный срез: расширенные и извитые желчные протоки на фоне инфекционного холангита, часто сочетающегося с клонорхозом.

Рис.696. Поперечный срез: мешотчатое расширение желчных протоков с осадком паразитарной природы в протоках. Такое выраженное расширение, как вы видите на этих снимках, выявляется при клонорхозе.

Ультразвуковое исследование поможет выявить камни в желчном пузыре, но не всегда камни в общем желчном протоке. Должна даваться клиническая оценка, особенно у пациента с желтухой.

ГЛАВА 10

Поджелудочная железа

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная поджелудочная железа

Уменьшение размеров поджелудочной железы

Диффузное увеличение поджелудочной железы

Локальное увеличение (некистозное)

Кисты поджелудочной железы

Кальцификаты в поджелудочной железе

Расширение панкреатического протока

Наиболее распространенные ошибки

Показания к исследованию

1. Боль в эпигастральной области, острая и хроническая.

2. Желтуха.

3. Образование в верхней части жиивота.

4. Персистирующая лихорадка, особенно в сочетании с болезненностью в верхней части живота.

5. Подозрение на наличие злокачественного образования.

6. Хронический рецидивирующий панкреатит.

7. Подозрение на наличие осложнений острого панкреатита, особенно псевдокист или абсцессов.

8. Поликистоз почек: кисты в печени или селезенке.

9. Прямая травма живота, особенно у детей.

При наличии острой боли в животе необходима рентгенография в положе­нии стоя верхней части живота, включая обе стороны диафрагмы для ис­ключения перфорации полого органа.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Пациент должен воздерживаться от приема пищи и воды в течение 8 ч до исследования. Если жидкость необходима для предотвращения легидатрации, то можно давать только воду.

При наличии острой симптоматики исследование проводится немед­ленно. Детям, если позволяют гишнические условия, не следует давать пищу и воду в течение 3 ч до исследования.

Положение пациента. Пациент должен ле­жать на спине, но может возникнуть необхо­димость исследования в наклонном или в ле­жачем положении на правом и левом боку: при необходимости сканирование можно осуществлять в положении пациента сидя или стоя.

3.Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГЦ для взрослых и датчик 5 МГц для детей и ху­дых взрослых.

4. Установите необходимый уровень общей чувствительности прибора. Начинайте исследование, поместив датчик в централь­ной верхней части живота (под мечевидным отростком).

Наклоните датчик вправо до получения изо­бражения печени; отрегулируйте чувстви­тельность прибора до получения оптималь­ного изображения (см. с. 50).

Техника сканирования

Могут быть сложности в визуализации поджелудочной железы, осо­бенно хвоста.

При необходимости обследования какого-либо определенного участка попросите пациента глу­боко вдохнуть и задержать дыхание на вдохе.

Газ

Если газ в кишечнике мешает получению изоб­ражения:

1. Используйте легкое давление датчика или срезы в лежачем положении на боку, на пра­вом и левом.

2. При необходимости дайте пациенту 3 или 4 стакана воды, подождите несколько минут, чтобы пузырьки воздуха рассеялись, затем повторите исследование в положении паци­ента сидя или стоя, визуализируя поджелу­дочную железу через заполненный жидкос­тью желудок.

3. Если пациент не может стоять, положите его на левый или правый бок и дайте ему пить через соломинку, затем проводите скани­рование в положении пациента на спине.

Поперечное сканирование

Начинайте поперечное сканирование через живот, перемещая датчик вниз к ногам пациента до тех пор. пока не начнет визуализироваться селе­зеночная вена в виде линейной трубчатой структуры с утолщенным меди­альным концом. В этом месте она сливается с верхней брыжеечной веной на уровне тела поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная артерия бу­дет визуализироваться в поперечном срезе сразу ниже вены. Наклоняя и поворачивая датчик можно визуализировать головку и хвост поджелу­дочной железы (рис. 70).

Продолжайте поперечное сканирование книзу до получения изображения головки поджелудочной железы и крючковидного отростка (если он имеется) между нижней полой и воротной веной (см. рис. 70а).

Рис 70.а. Поперечный срез  поджелудочной железы.

Рис.70б. Поперечный срез: головка неизмененной поджелудочной железы, визуализируемая через левую долю печени.

Рис.70в. Поперечный срез: хвост неизмененной поджелудочной железы.

Рис.70г. Поперечный срез: неизмененный панкреатический проток.

Продольное сканирование

Начинайте продольное сканирование сразу правее от средней линии, най­дите трубчатую структуру нижней полой вены с головкой поджелудочной железы спереди, ниже печени. Нижняя полая вена не должна быть сдавле­на или оттеснена нормальной поджелудочной железой (рис. 71а).

Продолжайте продольное сканирование, двигаясь влево. Найдите аорту и верхнюю брыжеечную артерию. Это поможет выявить тело поджелудоч­ной железы (рис. 71б).

Рис.71а. Продольный срез: нижняя полая вена и головка поджелудочной железы.

Рис.71б. Продольный срез: тело поджелудочной железы

Сканирование в положении лежа

После проведения продольного и поперечного сканирования поверните па­циента на правый бок и сканируйте поджелудочную железу через селезен­ку и левую почку. Это поможет обнаружить хвост поджелудочной железы.

Затем в положении пациента на левом боку попросите его или ее сделать глубокий вдох и задержать дыхание, сканируйте поджелудочную железу че­рез печень. При этом выявляется головка поджелудочной железы (рис. 72).

Рис.72а. Головка поджелудочной железы экранирована кишечным газом; пациент находится в положении на спине.

Рис.72б. Когда пациент лежит на левом боку, кишечный газ смещается и поджелудочная железа видна отчетливо.

Сканирование в положении стоя

Когда визуализация затруднена из-за кишечного газа, дайте пациенту 3 или 4 стакана воды. После того как пациент закончит пить воду, подо­ждите несколько минут для того, чтобы пузырьки воздуха рассеялись, за­тем в положении пациента сидя или стоя визуализируйте поджелудочную железу через желудок. Эта техника особенно полезна для визуализации хвоста поджелудочной железы (рис. 72в,г).

После того как пациент закончит пить воду, подождите несколько минут перед сканированием.

Рис.72в. После того как пациент выпьет воду, подождите немного перед сканированием. Микропузырьки воздуха могут экранировать поджелудочную железу.

Рис.72г. Пациент встал, и поджелудочная железа визуализируется через желудок.

Визуализация всей поджелудочной железы всегда сложна. Необходимо использовать различные проек­ции и углы наклона датчика.

Нормальная поджелудочная железа

Поджелудочная железа имеет ту же эхогенность, что и прилежащая печень, и должна выглядеть однородной. Тем не менее эхогенность поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Контур нормальной поджелудочной железы ровный.

При сканировании поджелудочной железы необходимо использовать следующие анатомические ориентиры в определенном порядке:

1. Аорта.

2. Нижняя полая вена.

3. Верхняя брыжеечная артерия.

4. Селезеночная вена.

5. Верхняя брыжеечная вена.

6. Стенка желудка.

7. Общий желчный проток.

Особенно важными ориентирами являются верхняя брыжеечная артерия и селезеночная вена.

Нормальные размеры поджелудочной железы

Существует значительная вариабельность раз­меров и формы поджелудочной железы. Данные рекомендации могут оказаться полезными.

1. Средний диаметр головки поджелудочной железы (А): 2,8 см.

2. Средний диаметр медиальной части тела поджелудочной железы (В): менее 2,0 см.

3. Средний диаметр хвоста поджелудочной железы (С): 2,5 см.

4. Диаметр панкреатического протока не дол­жен превышать 2 мм. Его контур в норме ровный, и стенка, и полость определяются. Дополнительный панкреатический проток визуализируется редко.

Уменьшение размеров поджелудочной железы

Поджелудочная железа обычно уменьшается у пожилых людей, но этот факт клинического значения не имеет. При тотальной атрофии поджелу­дочной железы уменьшение размеров имеет место во всех отделах подже­лудочной железы. Если создается впечатление наличия изолированной ат­рофии хвоста поджелудочной железы (головка выглядит нормальной), должна быть заподозрена опухоль головки поджелудочной железы (рис. 73а). Головка должна быть исследована особенно тщательно, так как хронический панкреатит в области тела и хвоста может сочетаться с мед­ленно растущей опухолью поджелудочной железы.

Рис.73а. Атрофия хвоста поджелудочной железы.

Если поджелудочная железа маленькая, неравномерно гиперэхогенная и неоднородная в сопоставлении с печенью, причиной этого чаще является хронический панкреатит (рис. 73б).

Рис.73б. Уменьшенная, с неоднородной структурой поджелудочная железа с кальцинатами на фоне хронического панкреатита.

Диффузное увеличение поджелудочной железы

При остром панкреатите поджелудочная железа может быть диффузно увеличена или может иметь нормальные размеры и быть гипоэхогенной в сопоставлении с прилежащей печенью. Обычно повышается амилаза сы­воротки крови и может выявляться локальная кишечная непроходимость в результате раздражения кишечника.

Если поджелудочная железа неравномерно гиперэхогенна и диффузно увеличена, то это обусловлено острым панкреатитом на фоне имеющегося хронического панкреатита (рис. 74а).

Рис.74а. Поперечный срез: острый панкреатит.

Локальное увеличение (некистозное)

Почти все опухоли поджелудочной железы гипоэхогенны по сравнению с нормальной поджелудочной железой. Только по ультразвуку невозможно различить очаговый панкреатит и опухоль поджелудочной железы. Даже если имеется повышение уровня сывороточной амилазы, необходимо по­вторить ультразвуковое исследование через 2 нед для определения дина­мики. Опухоль и панкреатит могут сочетаться. Когда имеется смешанная эхоструктура, необходимо проведение биопсии (рис. 74б).

Рис.74б. Продольный срез: очаговое некистозное увеличение поджелудочной железы

в результате хронического панкреатита. Опухоль может иметь такую же эхографическую картину.

По ультразвуковому исследованию невозможно диф­ференцировать очаговый панкреатит от опухоли под­желудочной железы.

Кисты поджелудочной железы

Истинные кисты поджелудочной железы встречаются редко. Они обычно одиночны, анэхогенны, с ровными контурами, заполнены жидкостью. Множественные мелкие кисты могут быть врожденными. Абсцессы или ге­матомы поджелудочной железы будут иметь структуру смешанной эхогенности и часто связаны с выраженным панкреатитом.

Псевдокисты, образующиеся в результате травмы или острого панкреатита, встречаются часто; они могут увеличиваться в размерах и разрываться. Та­кие кисты могут быть единичными или множественными. На ранних стадиях они имеют сложную эхоструктуру с внутренними отражениями и нечеткими контурами, но в динамике эти кисты приобретают ровные стенки, становятся анэхогенными и хорошо проводят ультразвук (рис. 75а). Панкреатические псевдокисты могут обнаруживаться в любой части живота или таза, смеща­ясь от поджелудочной железы. Когда кисты инфицируются или повреждают­ся, могут определяться внутренние эхоструктуры или перегородки.

Панкреатические цистаденомы или другие кистозные опухоли обычно вы­глядят при ультразвуковом исследовании как кистозные образования с множественными перегородками, с сопутствующим солидным компонен­том (рис. 75б). При микроцистаденоматозе кисты очень малы и плохо визу­ализируются.

Паразитарные кисты (рис. 75в) редко встречаются в поджелудочной железе. Проведите эхографию печени и остальной части живота для исключения паразитарного заболевания.

Рис.75а. Продольный срез: псевдокиста поджелудочной железы.

Рис.75б. Продольные срезы: цистаденокарцинома поджелудочной железы.

Рис.75в. Поперечный срез: паразитарная киста поджелудочной железы.

Кальцификаты в поджелудочной железе

Ультразвук не является наилучшим методом выявления кальцификации поджелудочной железы. Предпочтительно проведение рентгенографии верхнего отдела живота в положении больного на спине в прямой проекции.

Кальцификаты внутри поджелудочной железы могут давать акустическую тень, однако если они имеют маленькие размеры, то могут выглядеть от­дельной яркой эхоструктурой без акустической тени. Кальцификация обычно имеет место в результате:

1. Хронического панкреатита. Кальцификаты распределены диффузно по всей поджелудочной железе (рис. 76а,б).

2. Камней в панкреатическом протоке. Эти кальцификаты расположены по ходу протока (рис. 76в).

3. Желчные камни в дистальном холедохе могут быть ошибочно приняты за кальцификаты в поджелудочной железе. При этом, однако, опреде­ляется расширение проксимального отдела общего желчного протока.

Рис.76а. Хронический панкреатит с кальцификацией.

Рис.76б. Поперечный (слева) и продольный (справа) срезы при хроническом панкреатите с кальцификацией.

Рис.76в. Поперечный срез: большой камень в панкреатическом протоке.

Расширение панкреатического протока

Максимальный внутренний диаметр нормального панкреатического про­тока составляет 2 мм, при этом проток лучше визуализируется при по­перечном сканировании в средней трети тела поджелудочной железы. Для того чтобы убедиться, что вы визуализируете именно проток, необхо­димо увидеть ткань поджелудочной железы с обеих сторон от него. Если этого нет, то селезеночная вена сзади или стенка желудка спереди могут быть ложно интерпретированы как панкреатический проток (рис. 77а).

Рис.77а. Внутренний диаметр неизмененного панкреатического протока не должен превышать 2 мм.

Стенки протока поджелудочной железы должны быть гладкими, а просвет чис­тым. Когда проток расширен, стенки становятся неровными; сканируйте не толь­ко головку поджелудочной железы, но также и весь билиарный тракт (рис. 77б).

Причинами расширения панкреатического протока являются:

1. Опухоль головки поджелудочной железы или ампулы фатерова соска. И то и другое сочетаются с желтухой и дилатацией билиарного тракта.

2. Камни общего панкреатического протока. Проведите исследование на пред­мет выявления желчных камней и дилатации желчного протока.

3. Камень в интрапанкреатическом протоке. Билиарный тракт должен быть нормальным.

4. Хронический панкреатит.

5. Постоперационные стриктуры после операции Уипла или частичной панкреатэктомии. Необходимо уточнить анамнестические данные у пациента или при необходимости у родственников пациента.

Рис.77б. Поперечный срез: значительно расширенный панкреатический проток.

Наиболее распространенные ошибки: при эхографии поджелудочной железы неправильный диагноз может быть по­ставлен в результате:

• срединного расположения желчного пузыря;

• увеличенных лимфатических узлов;

• забрюшинных опухолей;

• осумкованного асцита или абсцесса брюшной поло­сти (в том числе и абсцесса селезенки);

• кист или опухолей печени;

• кист брыжейки;

• гематомы вокруг двенадцатиперстной кишки;

¦* 4duI ичнт и ддюляиниг-желудка. Сели желудок содержит жидкость, он может симулировать панкре­атическую кисту; если он содержит пищу, он может симулировать опухоль. Прилежащая кишка может вызывать появление аналогичных ошибок;

• кисты почки, или опухоли почки, или растянутой лоханки почки;

• аневризмы аорты;

• опухоли надпочечника.

ГЛАВА 11

Селезенка

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная селезенка

Заболевания селезенки

Травма

Показания к исследованию

1. Спленомегалия (увеличение селезенки).

2. Образование в левой половине живота.

3. Закрытая травма живота.

4. Боль в левой половине верхней части живота (необходимо проведение рентгенографии брюшной полости в вертикальном положении паци­ента, включая обе половины диафрагмы для исключения перфорации кишки).

5. Подозрение на поддиафрагмальный абсцесс (лихорадка неясного генеза).

6. Желтуха в сочетании с анемией.

7. Эхинококкоз (паразитарная болезнь).

8. Асцит или осумкованная жидкость в брюшной полости.

9. Подозрение на злокачественный процесс, особенно при лимфоме и лейкемии.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Пациент не должен принимать пищу и воду в. течение 8 ч до исследования. Если прием жидкости необходим для предотвращения дегидратации, можно дать чистую воду. Если симп­томатика острая, проводите исследование немедленно. Детям, если позволяют клинические условия необходимо воздержаться от приема пищи и воды течение 3ч до исследования.

Остро заболевшим пациентам (например, при травме, внезапной боли в животе, лихорадке в послеоперационном периоде) предварительная подготовка не проводится.

2. Положение пациента. Пациент сначала должен лежать на спине, а затем на правом боку.

Произвольно нанесите гель на левую поло­вину нижней части грудной клетки, на верх­нюю часть живота и левый бок.

Пациент должен глубоко вдохнуть и задер­жать дыхание на вдохе при проведении сканирования.

3. Выбор датчика. Для взрослых используется секторный датчик 3,5 МГц, для детей и худых взрослых используется секторный датчик 5 МГц. Желательно использование маленького секторного датчика.

4. Установка уровня чувствительности прибора. Начинайте исследо­вание, поместив датчик центрально на верхнюю часть живота (под ме­чевидным отростком). Наклоните датчик в правую сторону до получе­ния изображения печени; отрегулируйте чувствительность до получения оптимального изображения.

Техника сканирования

Проводите сканирование в положении пациента на спине или в наклонном положении. Необходимо проведение множественных срезов.

Положение на спине Наклонное положение 30°

Сканируйте из-под реберной дуги, наклоняя датчик по направлению к диа­фрагме, затем по девятому межреберью и вниз. Повторяйте исследование через все нижние промежутки сначала в положении пациента на спине, за­тем в положении на боку, в наклонном положении на правом боку (30°).

Затем проводите продольные срезы от передней до задней аксиллярной ли­нии, а также поперечные срезы в верхней части живота. Проведите также сканирование печени, особенно при увеличении селезенки.

Нормальная селезенка

Очень важно идентифицировать:

1. Левый купол диафрагмы.

2. Ворота селезенки.

3. Селезеночные вены и отношение селезенки к поджелудочной железе.

4. Левую почку (реноспленальное взаимоотношение).

5. Левый край печени.

6. Поджелудочную железу.

Когда селезенка имеет нормальные размеры, сложно в одном срезе полу­чить полное изображение. Ворота селезенки являются отправной точкой для правильной идентификации селезенки. Ворота селезенки определяют­ся как место вхождения селезеночных сосудов (рис. 78).

Важно уметь идентифицировать левый купол диа­фрагмы и верхний край селезенки.

Рис.78. Косой срез: неизмененные селезенка и левая почка.

Эхоструктура

Селезенка обычно имеет однородную эхоструктуру. Она чуть менее эхоген-на, чем печень.

Наиболее распространенные ошибки при ультразвуковом исследовании селезенки

Следующие структуры могут быть ошибочно приняты за новообразования селезенки:

• Образования в почке.

• Хвост поджелудочной железы.

• Опухоли надпочечника.

• Желудок.

Найдите эти органы перед исследованием селезенки.

Заболевания селезенки

Увеличение селезенки/спленомегалия

Нет абсолютных критериев для определения раз­меров селезенки при ультразвуковом исследова­нии, если она нормальная, то немного больше или примерно такого же размера как левая поч­ка. Длина не должна превышать 15 см по длин­ной оси.

Хронически увеличенная селезенка может роти­ровать и смещать левую почку, вызывая умень­шение переднезаднего размера и ширины почки.

Спленомегалия с однородной эхоструктурой

Может иметь место при:

1. Тропической спленомегалии, которая включает идиопатическую спле-номегалию, малярию, трипаносомоз, лейшманиоз и шистосомоз (рис. 79а).

2. Серповидно-клеточной анемии (без инфаркта).

3. Портальной гипертензии.

4. Лейкемии (рис. 79б).

5. Метаболических заболеваниях.

6. Лимфоме (может также содержать гипоэхогенные структуры).

7. Инфекционных заболеваниях, таких как краснуха и инфекционный мононуклеоз.

При выявлении спленомегалии определите размеры печени и ее эхоген­ность, также исследуйте селезеночную и воротную вены, нижнюю полую вену, печеночные вены, брыжеечную вену на предмет дилатации. Необхо­димо исследовать область ворот селезенки для выявления тубулярных структур при варикозном расширении вен.

Рис.79а. Продольный срез: выраженная спленомегалия (нафонелейшманиоза), левая почка сдавлена.

Рис.79б. Поперечный срез: гепатоспленомегалия в результате лейкемии.

Нарушение эхоструктуры селезенки с или без спленомегалии

Хорошо отграниченные кистозные образования

Если имеются четко отграниченные анэхогенные образования с дистальным акустическим усилением, необходимо дифференцировать:

1. Поликистоз (кисты могут быть множественные). Исследуйте печень или поджелудочную железу на предмет выявления кист.

2. Врожденные кисты. Они обычно одиночные и могут содержать внут­ренние эхоструктуры в результате кровоизлияния (рис. 80а).

Рис.80а. Продольные срезы: случайно выявленная киста селезенки с внутренней перегородкой.

3. Эхинококковые (паразитарные) кисты. Они обычно четко отграни­чены, имеют двойной контур (стенка перициота и кисты) и часто — пе­регородки. Определяется четкое усиление задней стенки и часто име­ется различная толщина стенки кисты. Однако паразитарные кисты могут быть представлены округлыми образованиями с неровным кон­туром, неоднородной эхоструктуры, симулирующими абсцесс. Кисты могут быть гипоэхогенными с небольшим количеством различных внутренних эхоструктур или гиперэхогенными и солидными без ка­кой-либо акустической тени: встречаются различные сочетания по­добных типов структур. Стенки кисты могут быть спавшимися или пролабировать, внутри кист могут наблюдаться плавающие структу­ры, может даже визуализироваться киста внутри кисты (этот признак является патогномоничным для паразитарной кисты). Может иметь место кальцинация в стенке кисты, в полости может быть «песок», рас­полагающийся в самом низком месте. Проведите исследование всего живота и сделайте рентгенографию грудной клетки. Паразитарные кисты часто множественные, но эхоструктура их может быть разной, и кисты в печени необязательно выглядят так же, как кисты в селезен­ке (рис. 806).

Рис.80б. Паразитарная киста в селезенке.

4. Гематома.

Если имеется увеличение селезенки и травма в анамнезе, необходимо провести ультразвуко­вое исследование селезенки для исключения ее повреждения (см. с. 134).

Образование в селезенке с ровным, но нечетким контуром

Сканируйте в различных проекциях.

1. Гилоэхогенная кистозная зона с неровным контуром, обычно со взве­сью, сочетающаяся со спленомегалией и местной болезненностью, наиболее вероятно, окажется абсцессом селезенки (рис. 81а). Иссле­дуйте печень на предмет наличия других абсцессов.

При адекватном лечении абсцесс может разрешиться или увеличиться й стать практически анэхогенным, но уже не будет болезненным (рис. 81б).

2. Похожие кистозные структуры, большие по размерам и содержащие жидкость, могут являться абсцессами в результате инфаркта при серповидно-клеточной анемии. Амебные абсцессы редко встречают­ся в селезенке: чаще наблюдаются абсцессы бактериальные.

Селезеночная вена

Нормальные размеры селезеночной вены не ис­ключают возможность портальной гипертензии.

Рис.81 в. Два пациента с рас­ширением селезеночной ве­ны и множественными ва­рикозными расширениями, развившимися в результате портальной гипертензии.

Расширение селезеночной вены

Если селезеночная вена выглядит крупной и имеет диаметр более 10 мм во все фазы дыхательного цикла, может быть заподозрена портальная гипертензия. Если воротная вена имеет диаметр более 13 мм и не изменяет раз­мер во время дыхания, очень высока вероятность наличия портальной ги­пертензии (рис. 81в).

Образования селезенки с или без спленомегалии

Образования в селезенке могут быть единичными или множественными, с четкими или нечеткими контурами. Лимфома является наиболее частой причиной появления образований в селезенке, и эти образования обычно гипоэхогенны (рис. 82а). Злокачественные опухоли, первичные или мета­статические, редко встречаются в селезенке и могут быть гипер- и гипоэхо-генными (рис. 82б). При наличии некроза может появляться кистозно-солидная внутренняя структура, похожая на абсцесс (рис. 82г). Инфекционные заболевания, такие, как туберкулез или гистоплазмоз, мо­гут давать диффузный гранулематоз, представленный гиперэхогенными образованиями, в некоторых случаях дающими в результате кальцифика-ции акустическую тень. Необходимо исключать гематому.

Рис.82а. Два пациента с лимфомой селезенки: небольшое образование в селезенке слева и более крупное — справа. Оба образования гипоэхогенные.

Рис.82б. Метастазы рака яичника в селезенке.

Если имеется западение контура селезенки возле образования, вероятно, это образование является старой гематомой или рубцом после травмы. С другой стороны — это может быть старым инфарктом (например, при серповидно-клеточной анемии) (рис. 82в).

Рис.82в. Инфаркт селезенки.

При выявлении образования в селезенке необходимо исключать ее свежее повреждение, особенно если име-

ется спленомегалия.

Селезеночный абсцесс: кистозная структура с неровным контуром, гипоэхогенной или смешанной эхоструктуры (рис. 82г).

Рис.82г. Крупный абсцесс в селезенке, содержащий осадок и почти полностью выполняющий всю селезенку.

Лихорадка (обычно неясного генеза)

По возможности проверьте количество лейкоцитов и формулу белой крови. Начинайте с продольных срезов.

Анэхогенное или смешанной эхогенности образование, расположенное возле селезенки, поддиафрагмально, кпереди от селезенки, но ограничен­ное левым куполом диафрагмы, может быть поддиафрагмальным абсцес­сом. Подвижность диафрагмы может быть снижена. Проведите исследова­ние и правой поддиафрагмальной области для исключения наличия жидкости справа. Также сканируйте весь живот, включая и таз, для исклю­чения жидкости где бы то ни было. Сканируйте нижние и латеральные отделы левой половины грудной клетки для исключения плевральной жид­кости, которая временами может визуализироваться через селезенку (рис. 83). Может оказаться полезной рентгенография грудной клетки.

Рис.83а. Продольный срез: скопление жидкости около селезенки; это — околоселезеночный абсцесс, однако характер жидкостного содержимого, по данным ультразвукового исследования, трудно идентифицировать.

Рис.83б. Скопление жидкости в левой плевральной полости, визуализируемое через селезенку.

Травма

Исследование подразумевает точное выведение контуров селезенки с тем, чтобы увидеть любую зону ее локального увеличения, а также сканирова­ние области живота для исключения наличия свободной жидкости в брюш­ной полости. Если состояние больного не улучшится, то повторите исследо­вание через несколько дней.

1. Если имеется свободная жидкость в брюшной полости или жидкость в поддиафрагмальном пространстве и неровность контура селезенки, то может иметь место разрыв или ранение селезенки (рис. 84а,б).

2. Визуализация анэхогенной или смешанной эхогенности зоны в соче­тании с диффузным или локальным увеличением селезенки предпола­гает наличие субкапсулярной гематомы (рис. 84в). Тщательно поищи­те свободную жидкость в брюшной полости.

3. Анэхогенная или смешанной эхогенности структура с неровным кон­туром внутри селезенки предполагает наличие острой гематомы (рис. 84г). Дополнительная селезенка может иметь такую же эхографическую картину (рис. 84д).

4. Образование в селезенке высокой эхогенности может оказаться старой кальцифицированной гематомой, дающей яркие гиперэхогенные структуры с акустической тенью. Гемангиома может иметь аналогич­ную эхографическую картину (рис. 84е).

5. Анэхогенное или смешанной эхогенности образование с неровным контуром может оказаться травматической кистой или поврежденной паразитарной кистой (рис. 84ж).

Рис.84а. Разрыв селезенки в области верхнего полюса в результате травмы.

Рис.84б. Разрыв селезенки с затеком в брюшную полость, возможно, крови.

Рис.84в. На эхограмме представлен левый интеркостальный срез через 8 дней после травмы. Визуализируются субкапсулярная и внутрипаренхиматозная гематомы селезенки.

Рис.84г. Свежая гематома селезенки без признаков повреждения капсулы селезенки.

Рис.84д. Добавочная селезенка: ее можно ошибочно принять за гематому либо оторванную часть при травме селезенки.

Рис.84е. Увеличенная в результате тропической лихорадки селезенка, при этом гемангиома является случайной находкой. Гемангиому можно ошибочно принять за старую гематому или спавшуюся кисту

.

Рис.84ж. Старая, частично кальцифицированная паразитарная киста селезенки.

Если выявляются спленомегалия, персистирующая анемия или свободная жидкость в брюшной полости, при наличии в анамнезе травмы живота в течение по­следних 10 дней, необходимо думать о повреждении селезенки.

ГЛАВА 12

Перитонеальное пространство и желудочно-кишечный тракт

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальный желудочно-кишечный тракт

Жидкость в брюшной полости (асцит)

Образования кишечника

Подозрение на аппендицит

Симптомы желудочно-кишечных заболеваний у детей 148 Инфицирование вирусом иммунодефицита человека

Показания к исследованию

У взрослых

1. Подозрение на наличие асцита и перитонита.

2. Образования в брюшной полости.

3. Подозрение на аппендицит (особенно для исключения другой патологии).

4. Локализованные боли в животе.

У детей

1. Локализованная боль в животе и образования в брюшной полости.

2. Подозрение на гипертрофический стеноз привратника.

3. Подозрение на инвагинацию кишки.

4. Подозрение на аппендицит с нечеткой клинической картиной.

5. Асцит и перитонит.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Пациент не должен принимать пищу и воду в течение 8 ч до исследования. Если прием жидкости необходим для предотвращения дегидратации, можно дать чистую воду. Если симп­томатика острая, проводите исследование немедленно.

Детям, если позволяют клинические условия, необходимо воздер­жаться от приема пищи и воды в течение З-4 ч до исследования. Если ребенка рвет или подозревается наличие гипертрофического стеноза привратника, необходимо дать ему теплое сладкое питье без пузырьков воздуха для заполнения желудка таким образом, чтобы было возможно выявить рефлюкс и наблюдать пассаж жидкости через просвет при­вратника.

2. Положение пациента. Пациент должен лежать на спине и может быть повернут при необходимости в наклонное положение. Иногда полезно обследовать пациента в вертикальном положении.

3-4 часа (за исключением случаев стеноза привратника)

3. Выбор датчика. Для взрослых используется датчик 3,5 МГц, для детей и худых взрослых используется датчик 5 или 7,5 МГц.

4. Установка уровня чувствительности при­бора. Начинайте исследование, поместив датчик центрально на верхнюю часть живо­та (под мечевидным отростком). Наклоните датчик в правую сторону до получения изоб­ражения печени: отрегулируйте чувстви­тельность для получения оптимального изо­бражения (см. с. 50).

Техника сканирования

Начинайте с продольных срезов по всему животу; затем добавьте попереч­ные и косые срезы, при необходимости надавливая на живот для смещения газов в кишечнике.

Иногда приходится соот­носить данные ультра­звукового исследования и рентгенографии, так как ультразвук не может исключить перфорацию кишки. Необходимо про­вести рентгенографию в прямой проекции в по­ложении пациента на спине и в вертикальном положении (или на четве­реньках).

Нормальный желудочно-кишечный тракт

При ультразвуковом исследовании можно распознавать различные анато­мические отделы желудочно-кишечного тракта.

Пищевод

Абдоминальная часть пищевода может быть визуализирована в продоль­ном срезе снизу от диафрагмы и спереди от аорты. В поперечных срезах пищевод располагается сзади от левой доли печени (рис. 85).

Рис.85а. Продольный срез: нижний отдел пищевода ребенка.

Рис.85б. Поперечный срез: нижний отдел пищевода того же ребенка.

Желудок

При отсутствии наполнения дно желудка легко определяется в виде звезд­чатой структуры (рис. 86). Тело желудка визуализируется на поперечных срезах сразу кпереди от поджелудочной железы. Если вы сомневаетесь, то дайте пациенту 1 или 2 стакана воды для растяжения полости желудка.

Рис.86а. Поперечный срез: дно неизмененного желудка.

Рис.86б. Поперечный срез: тело неизмененного желудка.

Толстый и тонкий кишечник

Эхографическая картина кишечника значительно изменяется в зависимо­сти от степени наполнения его, количества жидкости, фекальных масс и газа. При ультразвуковом исследовании может определяться нормальная перистальтика. Если кишка заполнена жидкостью, то в ней будут опреде­ляться характерные движущиеся эхоструктуры. Перистальтика обычно определяется в тонком кишечнике, изредка — в толстой кишке.

При эхографии стенка кишки определяется в виде двухслойной структуры, при этом определяются наружный гипоэхогенный слой (мышечная ткань) и внутренний гиперэхогенный слой (слизистая, соприкасающаяся с газом в кишечнике). Мышечный слой, в зависимости от того, какой отдел кишеч­ника визуализируется и в какой степени он наполнен (рис. 87), по толщине редко превышает 3 мм.

Рис.87. Заполненная жидкостью петля тонкой кишки.

Газ в кишечнике представлен гиперэхогенными структурами и может да­вать реверберационные артефакты и заднюю акустическую тень (рис. 88), в то время как жидкость в кишке анэхогенна либо имеет определенную внутреннюю структуру в результате наличия фекальных масс.

Нормальные движения жидкости в кишечнике за счет дыхания необходи­мо отличать от перистальтических.

Рис.88. Реверберационные артефакты и акустическая тень от газа в кишечнике.

Жидкость в брюшной полости (асцит)

Ультразвук является точным методом определе­ния свободной жидкости в брюшной полости.

Пациент должен лежать на спине, при этом обследуется весь живот, затем в наклонном положении или в положении на правом или левом боку обсле­дуется каждый бок. При наличии выраженного метеоризма используется коленно-локтевое положение пациента. При поисках жидкости сканируйте наиболее низко расположенные участки живота во всех проекциях. Жид­кость визуализируется в виде анэхогенной зоны.

Небольшие количества жидкости будут собираться в двух местах в животе:

1. У женщин в позадиматочном пространстве (в пространстве Дугласа) (рис. 89а).

2. У мужчин в гепаторенальном углублении (в кармане Моррисона) (рис. 89б).

Рис.89а. Жидкость в пространстве Дугласа.

Рис.89б. Поперечный срез: жидкость в гепаторенальном углублении (в кармане Моррисона).

При наличии большего количества жидкости латеральные карманы (углуб­ления между париетальной брюшиной и толстой кишкой) будут заполнены жидкостью. Когда количество жидкости увеличивается, она будет запол­нять всю брюшную полость. Петли кишечника будут плавать в жидкости, при этом газ в просвете кишки будет собираться у передней брюшной стен­ки и перемещаться при изменении положения тела пациента. При утолще­нии брыжейки в результате опухолевой инфильтрации или воспаления кишка будет менее подвижна и при этом будет определяться жидкость между стенкой брюшной полости и петлями кишечника.

Ультразвук не может различить асцит, кровь, желчь, гной и мочу. Необходима тонкоигольная аспирация для определения характера жидкости.

Спаечный процесс в брюшной полости может давать образование перего­родок, при этом жидкость может быть экранирована газом внутри кишеч­ника или свободным газом. Может понадобиться проведение исследования в различных положениях.

Большие кисты могут симулировать асцит. Исследуйте весь живот на предмет выявления свободной жидкости, особенно в латеральных каналах и малом тазе.

Под контролем ультразвука можно аспирировать небольшие количества жидкости, но для прове­дения аспирации необходимы определенные на­выки (см. с. 318-319).

Образования кишечника

1. Солидные образования в кишечнике могут быть опухолевыми, вос­палительными (например, амебные) или образованиями при аскаридо­зе. Образования в кишечнике обычно имеют форму почки. При ультра­звуковом исследовании выявляется утолщение стенки, неровность, отечность и нечеткость контуров (рис. 90а,б). Воспаление или опухоле­вая инфильтрация могут вызвать фиксацию кишечника, а появление жидкости может иметь место в результате перфорации или кровотече­ния. Уточнение органопринадлежности может быть сложным.

Рис.90а. Поперечный срез: утолщенная стенка кишки.

Рис.90б. Продольный срез то­го же пациента. Утолщение стенки кишки имеет место в результате лимфомы. Боль­шинство образований в киш­ке напоминает по форме поч­ку при ультразвуковом иссле­довании.

При выявлении опухоли кишечника необходимо исключить метаста­зы в печени, а также увеличенные анэхогенные лимфатические узлы брыжейки (рис. 90в). Нормальные лимфатические узлы редко визуа­лизируются при ультразвуковом исследовании.

Рис.90в. Поперечный срез: увеличенные лимфатические узлы брюшной полости.

2. Солидные образования вне кишки. Множественные, часто сливаю­щиеся и гипоэхогенные образования подозрительны на наличие лим­фомы или увеличение лимфатических узлов. У детей в тропиках можно подозревать наличие лимфомы Беркитта, при этом необходимо иссле­довать почки и яичники на предмет выявления таких же опухолей. Тем не менее ультразвуковая дифференциация лимфомы и туберкулезного лимфаденита может быть очень сложна (рис. 91).

Рис.91 а. Поперечный срез: туберкулезная лимфаденопатия. Лимфома будет иметь аналогичную эхографическую картину.

Рис.91 б. Забрюшинное образование у ребенка с лимфомой.

Забрюшинная саркома встречается нечасто и может быть представле­на большой, солидной структурой различной эхогенности. В центре опухоли может иметь место некроз. При этом он опре­деляется в виде гипоэхогенной или смешанной эхогенной зоны в ре­зультате разжижения.

3. Сложные по структуре образования

• Абсцесс: может быть расположен в любом месте живота или таза. Он часто дает болезненность, сопутствующую лихорадку, имеет нечет­кие контуры. Кроме аппендикулярного абсцесса, могут вы­являться:

- дивертикулы толстой кишки с перфорацией: абсцесс обычно лока­лизуется в левом нижнем отделе живота;

- амебиаз с перфорацией: абсцесс обычно располагается в правом нижнем отделе живота, реже в левой половине или еще где-то;

- перфорация опухоли: абсцесс может выявляться в любом месте;

- туберкулез или любое другое гранулематозное воспаление: абсцесс обычно выявляется в правой половине живота, но может находить­ся в любом другом месте;

- регионарный илеит (болезнь Крона), язвенный колит, тифозная или другая кишечная инфекция: абсцессы могут выявляться везде;

- перфорация паразитами, например Strongyloides, Ascaris или Oesophagostomum: абсцесс обычно выявляется в правой половине живота, но может выявляться везде. (Ascaris могут выявляться в по­перечном сечении в виде длинных трубчатых структур:

Абсцесс выявить несложно, однако редко можно определить причину образования абсцесса.

• Гематома выглядит кистозной или смешанной эхогенности структу­рой, похожей на абсцесс, но она не дает лихорадки. Важно наличие травмы либо антикоагулянтной терапии в анамнезе. В центре гема­томы может быть взвесь или зона разжижения, в ней могут опреде­ляться перегородки. Также поищите свободную жидкость в брюшной полости.

4. Жидкостьсодержащие образования. Большинство из них являются доброкачественными, они либо врожденные, либо паразитарные или имеют воспалительный генез.

• Удвоение кишки. Эта врожденная аномалия часто определяется в виде жидкостьсодержащих структур различной формы с четко прослежи­вающейся стенкой. Они могут быть маленькими или крупными и мо­гут иметь внутреннюю эхоструктуру из-за наличия взвеси или пере­городок (рис. 92а).

• Лимфатические кисты или кисты брыжейки. Хотя они обычно анэхо-генны, могут выявляться перегородки, может определяться или не определяться внутренняя эхоструктура. Они могут локализоваться в любой части живота и иметь различные размеры до 20 см и более в диаметре (рис. 92б).

Рис.92а. Удвоение кишки.

Рис.92б. Внутрибрюшная лимфангиома

5. Ишемия кишечника. Ультразвук может выявлять солидное утолщение стенки кишки, иногда локализованное, но чаще — протяженное. При этом в воротной вене могут определяться подвижные пузырьки газа.

6. Эхинококковые кисты (паразитарное заболевание). Кисты в брюш­ной полости не имеют каких-то особых характеристик и напоминают другие висцеральные паразитарные кисты, особенно печеночные. Они почти всегда множественные и сочетаются с кистами других органов. (Проведите ультразвуковое исследование печени и рентгенографию грудной клетки.) При выявлении скопления множественных мелких кист можно заподозрить не так часто встречающийся альвеококкоз (FCchinococcus multilocularis)1.

Рис.ЭЗа Паразитарная киста в брюшной полости с внутренними дочерними кистами.

Рис.93б. Множественные интраперитонеальные паразитарные кисты.

Рис.9Зв. Паразитарная киста брыжейки с внутренними дочерними кистами. В стенке материнской кисты определяется кальцификация.

Рис.9Зг. Паразитарная киста брюшной полости с перегородками.

1 Автор ошибочно описывает многокамерную эхинококковую кисту как альвеококковую. Эхографически альвеококкоз визуализируется как солидное или кистозно-солидное образование (Прим. ред.).

Подозрение на аппендицит

Ультразвуковой диагноз острого агшендицита может быть сложным и даже невозможным. Требуется определенный опыт.

При подозрении на острый аппен­дицит обследуйте пациента в по­ложении лежа на спине, исполь­зуя датчик 5 МГц. Положите подушку под колени для расслаб­ления живота, нанесите произ­вольно гель на нижний правый отдел живота и начинайте скани­рование продольно с легким нажатием на датчик. Для смещения кишечни­ка используйте более ощутимое нажатие. Если кишечные петли воспале­ны, то они будут фиксированы, в них не будет определяться перистальтика: болезненность поможет определить место поражения.

Воспаленный червеобразный отросток визуализируется в поперечном сре­зе как фиксированная структура с концентрическими слоями («мишень») (рис. 94а, левая половина). Внутренний просвет может быть гипоэхогенным, окруженным зоной гиперэхогенного отека: вокруг зоны отека визуа­лизируется гипоэхогенная стенка кишки. В продольных срезах та же структура имеет трубчатую форму (рис. 94а, правая половина). При перфо­рации аппендикса около него может определяться с нечеткими контурами анэхогенная или смешанной эхогенности зона, распространяющаяся в таз либо еще куда-нибудь (рис. 94б).

Не всегда легко визуализировать аппендикс, особенно если он в стадии абсцедирования. Другими причинами абсцесса в правом нижнем отделе живота является перфорация кишки в результате амебиаза, опухоли или паразитов. Необходимо тщательное сопоставление эхографической картины с клиникой, но даже в этом случае не всегда можно поставить диагноз при ультразвуковом исследовании.

Рис.94а. Поперечный (слева) и продольный (справа) срезы через воспаленный червеобразный отросток с толстыми отечными стенками и перифокальным отеком.

Рис.94б. Поперечный срез: разрыв воспаленного червеобразного отростка с исходом в абсцесс.

Симптомы желудочно-кишечных заболеваний у детей

Ультразвуковое исследование очень эффективно при следующих педиатри­ческих заболеваниях.

Гипертрофический стеноз привратника

Диагноз в большинстве случаев может быть поставлен клинически при пальпаторном выявлении оливкообразной формы утолщения привратни­ка. Это может быть также легко выявлено и точно диагностировано при ультразвуковом исследовании (рис. 95). В результате утолщения мышечно­го слоя привратника, который в норме по толщине не превышает 4 мм, , будет выявляться гипоэхогенная зона. Поперечный внутренний диаметр пилорического канала не должен превышать 2 мм. Гастростаз будет выяв­ляться даже перед наполнением желудка ребенка теплой сладкой водой, которую необходимо дать ребенку перед дальнейшим исследованием.

На продольных срезах длина пилорического канала ребенка не должна превышать 2 см. Любое превышение этого размера вызывает сильное по­дозрение на наличие гипертрофического стеноза привратника.

Рис.95а. Поперечный срез: неизмененный привратник ребенка.

Рис.95б. Поперечный срез: гипертрофия привратника у ребенка.

Рис.95в. Продольный срез: неизмененный привратник ребенка.

Рис.95г. Продольный срез: гипертрофия привратника у ребенка.

Инвагинация

При наличии у клинициста подозрения на инвагинацию кишки ультразву­ковое исследование может в некоторых случаях выявить инвагинацию в форме сосиски: на поперечных срезах наличие концентрических колец кишки также весьма характерно для инвагинации (рис. 96а). Будет опреде­ляться гипоэхогенный периферический ободок толщиной 8 мм и более с об­щим диаметром более 3 см.

Рис.96б. Рентгенография: ирригоскопия с барием у того же пациента.

У детей ультразвуковой диагноз гипертрофии при­вратника и инвагинации требует определенного опыта и тщательных клинических корреляций.

Аскаридоз

Появление образования в любой части кишечника может иметь место в ре­зультате аскаридоза: при этом при поперечном сканировании визуализи­руются типичные концентрические кольца стенки кишки и тела содержа­щихся в просвете гельминтов. Аскариды могут быть подвижными, их движения могут наблюдаться при сканировании в реальном времени. Мо­жет произойти перфорация в брюшную полость.

Рис.96в. Множественные аскариды (круглые черви) в тонкой кишке у ребенка.

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека

ВИЧ-инфицированные пациенты часто лихорадят, однако источник ин­фекции не всегда может быть определен клиническими методами. Ультра­звуковое исследование может быть полезным для выявления абсцессов в брюшной полости или увеличенных лимфатических узлов. При кишеч­ной непроходимости перерастянутые петли тонкой кишки с патологически измененной слизистой оболочкой могут выявляться уже на ранних стади­ях при ультразвуковом исследовании.

Ультразвуковое исследование должно включать следующий стандартный набор методик исследования органов:

1. Печени.

2. Селезенки.

3. Обоих поддиафрагмальных пространств.

4. Почек.

5. Малого таза.

6. Любого подкожного образования с выбуханием или болезненностью.

7. Парааортальных и тазовых лимфатических узлов.

Ультразвуковое исследование не поможет отличить бактериальную и гриб­ковую инфекцию. При наличии газа в абсцессе наиболее вероятно наличие преимущественно бактериальной инфекции, хотя может быть и сочетание бактериальной и грибковой инфекции.

Когда ВИЧ-инфицированный пациент начинает температурить, необходимо проведение ультра­звукового исследования органов брюшной полос­ти и малого таза.

ГЛАВА 13

Почки и мочеточники

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная почка

Надпочечники

Невизуализируемая почка

Большая почка

Кисты почек

Опухоли почек

Маленькая почка

Камни в почках (конкременты)

Травма

Паранефральное скопление жидкости

Ретроперитонеальные образования

Надпочечниковые образования

Мочеточники

Дифференциальный диагноз заболеваний почек

Показания к исследованию

1. Больвпочках или по ходу мочеточников.

2. Подозрение на почечную опухоль (большая почка).

3. Нефункционирующая, по данным урографии, почка.

4. Гематурия.

5. Хроническая инфекция мочевых путей.

6. Травма.

7. Подозрение на поликистоз.

8. Лихорадка неясного генеза или послеоперационные осложнения.

9. Почечная недостаточность неясного генеза.

10. Шистосомоз.

Ультразвук не определяет почечную функцию.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Подготовки не тре­буется. Если необходимо исследование мо­чевого пузыря, то пациент должен выпить воды.

2. Положение пациента. Начинайте обследо­вание в положении пациента на спине.

Нанесите гель произвольно на верхний пра­вый отдел живота.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3.5 МГц для взрослых, датчик 5 МГц для детей и ху­дых взрослых.

4. Установка уровня необходимой чувстви­тельности. Начинайте исследование, поме­стив датчик в правый верхний отдел живота. Наклоните датчик и отрегулируйте чувстви­тельность так, чтобы получить оптимальное изображение почечной паренхимы.

Техника сканирования

Правая почка визуализируется в положении больного на спине, при этом печень использует­ся в качестве акустического окна.

Сканирование всегда осуществляется при за­держке дыхания на глубоком вдохе: попросите пациента глубоко вдохнуть и задержать дыха­ние. Не забудьте сказать, чтобы пациент рассла­бился и дышал нормально после этого.

Начинайте с продольного сканирования через переднюю брюшную стенку верхнего правого от­дела живота, а затем переходите к поперечному сканированию. Затем поверните пациента в по­ложение на левом боку для визуализации правой почки во фронтальном срезе.

Для визуализации левой почки нанесите гель на кожу левого верхнего отде­ла живота. Сканируйте левую почку в той же последовательности.

Если левая почка не визуализируется (обычно при явлениях метеоризма), попробуйте провести исследование в положении больного на правом боку.

Положение на правом боку

Газ кишечника также можно сместить, если па­циент выпьет 3-4 стакана воды. При этом левая почка может быть визуализирована через запол­ненный жидкостью желудок в положении паци­ента на спине.

Если же не получается адекватного изображения почек, сканируйте через нижние межреберные промежутки. Поверните пациента на живот и нане­сите гель на область почек справа и слева. Делайте продольные и попереч­ные срезы вдоль всей области почек.

Обе почки могут быть исследованы в положении пациента сидя или стоя.

Вертикальное положение удобно для проведения исследования у крупных пациентов

Какое бы положение ни использовалось, помните, что необходимо делать как про­дольные, так и поперечные срезы.

При исследовании почек очень важно оценить симметрию почек. Раз­личие в размерах, состоянии контура и внутренней эхоструктуры мо­жет означать наличие патологии.

Нормальная почка

Измерения, проводимые при ультразвуковом исследовании, в основном имеют меньшие значения, чем те же параметры, получаемые при рентге­нографии: они являются более точными.

Обе почки должны иметь примерно одинаковые размеры у взрослых, раз­ница длин почек более чем на 2 см является патологической.

1. Длина: до 12 см и не менее 9 см.

2. Ширина: нормальной считается ширина в 4-6 см, но может немного варьироваться в зависимости от плоскости сканирования.

3. Толщина: до 3.5 см, но может немного варьи­роваться в зависимости от плоскости скани­рования.

4. Центральный зхокомплекс (почечный синус) имеет высокую эхогенность и в норме зани­мает около 1/3 почки (рис. 97). (Почечный синус включает в себя лоханку, чашечки, со­суды и жир.)

У новорожденных почки имеют длину 4 см и ширину 2 см.

Почечные пирамиды являются гипоэхогенными зонами с нечеткими грани­цами: в проекции медуллярного слоя пирамиды окружены более эхогенной корой почки. Легче визуализировать пирамиды у детей и молодых взрослых.

Рис.97а. Продольный срез неизмененной правой почки

Рис.97б. Продольный срез неизмененной правой почки с расщеплением почечного синуса.

Рис.97в. Передний поперечный срез почки через правый почечный синус, демонстрирующий лоханку.

При исследовании почек необходимо идентифицировать следующие струк­туры:

1. Почечную капсулу. Она визуализируется в виде яркой ровной эхогенной линии вокруг почки.

2. Кору. Она чуть менее эхогенна. чем печень, но более эхогенна, чем при­лежащие почечные пирамиды (рис. 96а).

3. Медуллярный слой. Он содержит гипоэхогенные почечные пирамиды, которые можно ошибочно принять за кисты почек.

4. Почечный синус (жировая клетчатка, собирательная система и сосуды ворот почки). Это внутренняя часть почки, она имеет высокую эхоген­ность (рис. 98б).

5. Мочеточники. Нормальные мочеточники не всегда видны: можно толь­ко предположить, где они выходят из почки в области ворот (рис. 98в). Они могут быть единичными или множественными, часто визуализи­руются во фронтальном срезе.

6. Почечные артерии и вены. Лучше визуализируются в области ворот. Они могут быть множественными и могут входить в почку на различ­ных уровнях (см. рис. 98в).

Рис.98а. Продольный срез неизмененной левой почки.

Рис.98б. Поперечный срез неизмененной левой почки.

Рис.98в. Поперечный срез неизмененного почечного синуса (почечная лоханка, жир и сосуды).

Надпочечники

Надпочечники нелегко визуализировать с помо­щью ультразвука. Наилучшим является положе­ние пациента на спине, при этом производится сканирование, как при исследовании нижней полой вены и положении пациента на боку (при этом получаются срезы во фронтальной плоско­сти). Надпочечники расположены выше и медиальнее почек. Если они визуализируются, то на­иболее вероятно, что они патологически увеличены, за исключением надпочечников у младенцев (рис. 99).

Наклонное положение

Рис.99а. Продольный срез неизмененного левого надпочечника у ребенка (надпочечники относительно больше, чем у взрослых).

Рис.99б. Продольный срез неизмененного правого надпочечника взрослого человека.

Предупреждение. Почечные пирамиды могут быть оши­бочно приняты за кисты почек и опухоли. Отрегулируйте уровень чувствительности прибора.

Невизуализируемая почка

Если какая-либо почка не визуализируется, то повторите исследование. Отрегулируйте чувствительность для четкой визуализации паренхимы пе­чени и селезенки и сканируйте в различных проекциях. Определите разме­ры визуализируемой почки. Гипертрофия почки имеет место (в любом воз­расте) через несколько месяцев после удаления другой почки или прекращения ее функционирования. Если имеется только одна большая почка, а вторая не выявляется даже при самом тщательном поиске, то воз­можно, что у пациента всего одна почка.

Если одна почка не выявляется, то имейте в виду следующее:

1. Почка могла быть удалена. Проверьте историю болезни и поищите руб­цы на коже пациента.

2. Почка может быть дистопирована. Обследуйте область почек, а также весь живот, включая и малый таз (рис. 100). Если при этом почка не найдена, то сделайте рентгенографию органов грудной клетки. Может также понадобиться внутривенная урография.

Рис.100. Продольный срез через мочевой пузырь, демонстрирующий низкорасположенную (тазовую) почку. У пациентки беременность 8 нед.

Тазовая почка может быть ошибочно принята при эхографии за тубоовариальное образование или опухоль желудочно-кишечного тракта. Используй­те внутривенную урографию для уточнения поло­жения почки.

3. Если выявляется одна большая, но нормальная почка, если не было предшествующего хирургического вмешательства, то вполне вероятна врожденная агенезия другой почки. Если визуализируется одна почка, но она не увеличена, то отсутствие визуализации второй почки пред­полагает наличие хронического заболевания.

4. Если имеется одна большая, но смещенная почка, то это может быть аномалией развития.

5. Отсутствие визуализации обеих почек может быть следствием измене­ния эхогенности почек в результате хронического заболевания почеч­ной паренхимы.

6. Почка, имеющая толщину менее 2 см и длину менее 4 см, плохо визуа­лизируется. -Лоцируйте почечные сосуды и мочеточник, это может быть полезным для определения местоположения почки, особенно ес­ли мочеточник расширен.

Большая почка

Двустороннее увеличение

1. Если обе почки увеличены, но имеют нормальную форму, нормальную, повышенную или пониженную эхогенность. однородную эхоструктуру, необходимо иметь в виду следующие возможные причины:

• Острый или подострый гломерулонефрит или выраженный пиелоне­фрит (рис. 101а).

• Амилоидоз (чаще — с увеличением эхогенности) (рис. 101б).

• Нефротический синдром.

Рис. 101 а. Продольный срез: увеличение почки вследствие гломерулонефрита. (Размеры всегда должны быть уточнены путем проведения измерений.)

Рис.101б. Два продольных среза: увеличенные гиперэхогенные почки у двух пациентов с амилоидозом. Дифференциация между паренхимой и почечным синусом нарушена.

2. Если почки имеют ровный контур и диффузно увеличены, неоднород­ной структуры, повышенной эхогенности, то необходимо иметь в виду следующие возможные причины:

• Лимфома. Может давать множественные участки низкой эхогеннос­ти, особенно лимфома Беркитта у детей и подростков (рис. 102).

• Метастазы (см. рис. 102).

• Поликистоз почек.

Рис. 102. Продольные срезы: слева — почечная ткань частично замещена лимфомой Беркитта, справа — метастазами.

Одностороннее увеличение

Если почка увеличена, но имеет нормальную эхогенность, а другая почка маленькая или вообще отсутствует, то увеличение может быть результатом компенсаторной гипертрофии. Если одна почка не визуализируется, необ­ходимо исключать перекрестную дистопию и другие аномалии развития (рис. 103а, б).

Почки могут быть немного увеличены в результа­те врожденной дольчатости (удвоения) с двумя или тремя мочеточниками. Исследуйте ворота почки: там должны визуализироваться две или более сосудистые ножки и мочеточники. Может оказаться необходимым проведение внутривен­ной урографии.

Рис. 103а. Продольный срез: удвоенная почка без признаков обструкции.

Рис.103б. Продольный срез со спины: удвоенная левая почка с признаками обструкции (гидронефроза).

Рис. 10Зв. Поперечный срез: перекрестная дистопия почки со сращением.

Одна почка увеличена или имеет более дольчатую структуру, чем в норме

Наиболее частой причиной увеличения почки является гидронефроз, кото­рый представлен на эхограммах в виде множественных округлых кистозных зон (чашечки) с широкой центральнорасположенной кистозной струк­турой (ширина почечной лоханки в норме не превышает 1 см). Срезы во фронтальной полоскости продемонстрируют связь между чашечками и ло­ханкой. При мультикистозе почек такой связи не выявляется.

Степени гидронефроза

Рис.104а. Продольный срез: почечная лоханка неизмененной почки по ширине не превышает 1 см.

Рис.104б. Продольный срез: лоханка почки более 1 см в ширину. При этом определяются начальные признаки гидронефроза. Маленькие парапельвикальные кисты имеют аналогичную эхографическую картину.

Рис.104в. Продольный срез: дилатация чашечек, определяющая наличие умеренного гидронефроза.

Рис. 104г. Продольный срез: дилатация чашечек, определяющая наличие умеренного гидронефроза.

Всегда сравнивайте две почки при измерении размеров почечной лоханки. Когда большая часть почечной лоханки находится снаружи от почечной паренхимы, то это может быть вариантом нормы. Если почечная лоханка увеличена, то нормальная эхоструктура нарушена из-за тугого заполнения лоханки жидкостью (рис. 105а).

Рис. 105а. Продольный сверху и поперечный снизу срезы: почка с большой экстраренапьной лоханкой.

Увеличение почечной лоханки может иметь место при гипергидратации с увеличением диуреза или при переполнении мочевого пузыря. Почечные чашечки при этом будут нормальными. Попросите пациента помочиться и повторите исследование (рис. 105б).

Расширение лоханки может иметь место при нормальной беременности и необязательно означает наличие воспалительных изменений. Проверьте анализ мочи на наличие инфекции и матку на наличие беременности.

Рис.105б. Расширенные вследствие гипергидратации чашечки (слева) становятся нормальными после мочеиспускания (справа).

Увеличенная почечная лоханка является показанием для исследования мо­четочников и мочевого пузыря, а также другой почки для выявления при­чин обструкции. Если причина дилатации не выявляется, то необходимо проведение экскреторной урографии. Нормальные, вогнутой формы ча­шечки могут приобретать выпуклую или округлую форму при нарастании степени обструкции. Соответственно почечная паренхима становится тоньше.

Для определения степени гидронефроза измерьте размер почечной лохан­ки при пустом мочевом пузыре. Если лоханка по толщине больше 1 см, то при этом не определяется расширение чашечек, имеются начальные признаки гидронефроза. Если есть дилатация чашечек, то имеется умерен­но выраженный гидронефроз; если есть уменьшение толщины паренхимы, то гидронефроз выраженный (рис. 104).

Гидронефроз может быть вызван врожденным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, стенозом мочеточника, например, при шистосомозе (см. рис. 122в,), или при наличии камней, или при наружном сдавлении мочеточника забрюшинными образованиями, или образованиями в брюшной полости.

Кисты почек

При ультразвуковом выявлении множественных, анэхогенных, хорошо от­граниченных зон по всей почке можно заподозрить мультикистоз почки. Мультикистоз обычно односторонний, в то время как врожденный поликистоз почти всегда билатеральный (хотя кисты могут быть асимметричны) (рис. 106а).

Рис. 106а. Продольный срез: мультикистозная правая почка. Все кисты примерно одного размера.

1. Простые кисты могут быть единичными или множественными. При ультразвуковом исследовании кисты имеют округлую форму и ровный контур без внутренней эхоструктуры, но с отчетливым усиле­нием задней стенки (рис. 106б, в). Такие кисты обычно однокамерные, а при наличии множественных кист размеры кист различаются. Из­редка эти кисты инфицируются или в их полость происходит кровоиз­лияние, и появляется внутренняя эхоструктура. При этом, или если имеется неровность контура кисты, требуется дополнительное иссле­дование.

Рис.106б. Продольный срез: крупная единичная киста в правой почке.

Рис106в. Продольный срез: множественные кисты почки.

Более чем 70 % всех кист почек являются проявлением доброкачест­венной кистозной болезни. Эти кисты широко распространены у лю­дей старше 50 лет и могут быть двусторонними. Они редко дают кли­ническую симптоматику.

2. Паразитарные кисты обычно содержат оса­док и часто бывают многокамерными или имеют перегородки (рис. 107а, б). Когда кис­та кальцинируется, стенка выглядит в виде яркой эхогенной выпуклой линии с акусти­ческой тенью (рис. 107в). Паразитарные ки­сты могут быть множественными и двусто­ронними. Сканируйте также печень для выявления других кист, проведите рентгено­графию органов грудной клетки.

Рис.107а. Продольный срез: паразитарная киста правой почки.

Рис. 107б. Поперечный срез: паразитарная киста правой почки с перегородкой.

Рис. 107в. Продольный срез со стороны живота: спавшаяся кальцинированная паразитарная киста в верхнем полюсе левой почки.

3. Если в почке определяется множество кист, то она обычно увеличена. При этом может выявляться альвеолярный эхинококк1. Если пациенту меньше 50 лет и нет никаких клинических проявлений, то исследуйте вторую почку для выявления поликистозной болезни: врожденные ки­сты анэхогенны и не имеют пристеночной кальцинации. Обе почки всегда увеличены.

Опухоли почек

Ультразвук не может достоверно дифференциро­вать доброкачественные опухоли почек (отличные от почечных кист) и злокачественные опухоли по­чек и не всегда точно дифференцирует злокачест­венные опухоли и абсцессы почки.

Имеются два исключения из этого правила:

1. На ранних стадиях ангиомиолипома почки (рис. 108а) имеет патогно-моничные эхографические признаки, позволяющие поставить точный диагноз. Эти опухоли могут иметь место в любом возрасте и могут быть билатеральными. Эхографически ангиомиолипома представлена чет­ко очерченной, гиперэхогенной и однородной структурой, а по мере роста опухоли появляется дорсальное ослабление. Тем не менее в опу­холях с центральным некрозом имеется выраженное дорсальное уси­ление. На этой стадии дифференциальный диагноз с помощью ультра­звука невозможен, но рентгенография брюшной полости может выявить жир внутри опухоли, который практически не встречается при любом другом типе опухоли.

Рис. 108а. Передний продольный срез: ангиомиолипома правой почки.

2. Если опухоль почки инвазирует нижнюю полую вену или паранеф-ральные ткани, то она, без сомнения, злокачественная (рис. 108б).

Рис.108б. Продольный срез: большая опухоль почки, инвазирующая нижнюю полую вену и распространяющаяся за пределы почечной капсулы.

Солидные опухоли почек

Почечные опухоли могут быть хорошо отграничены, а могут иметь нечет­кие границы и деформировать почку. Эхогенность может быть повыше­на или снижена. На ранних стадиях большинство опухолей однородны, при наличии центрального некроза они становятся неоднородными (рис. 109а, б, в).

Рис. 109а. Косой продольный срез: четко отграниченная опухоль правой почки.

Рис.109б. Косой продольный срез: опухоль правой почки с нечеткими и неровными контурами

Рис. 109в. Продольный срез: опухоль правой почки с центральным некрозом.

Важно уметь дифференцировать нормальные или гипертрофированные столбы Бертина и почечную опухоль (рис. 110). Эхоструктура коры будет такой же, как и у остальной почки; тем не менее у некоторых пациентов дифференциация может быть затруднена.

Рис.110. Поперечный срез: нормальный инвагинирующий в почечный синус столб Бертина

Образования смешанной эхогенности с неоднородной эхоструктурой

Дифференциальный диагноз при наличии неоднородных образований может быть очень сложным, но если имеется распространение опухоли за преде­лы почки, то нет сомнений, что она злокачественная (рис. 111а. б). Злока­чественные опухоли могут не выходить за пределы почки. И опухо­ли, и гематомы могут давать акустическую тень в результате кальцинации.

Рис.111а. Продольный срез: опухоль левой почки, инвазирующая паренхиму почки и паранефрапьную клетчатку (рак почки).

Рис. 111б. Поперечный срез: опухоль нижнего полюса левой почки, прорастающая в левый мочеточник и являющаяся причиной обструктивного гидронефроза.

По мере роста опухоли центр ее некротизируется, при этом появляется структура смешанной эхогенности с неровным контуром и большим коли­чеством внутренней взвеси. Дифференцировать опухоль в такой стадии от абсцесса или гематомы может быть трудно. Для постановки правильно­го диагноза в данном случае необходимо сопоставлять зхографическую картину и клинические данные. Опухоли могут распространяться в почеч­ную вену или нижнюю полую вену и вызывать тромбоз (рис. 111в).

Рис. 111 в. Продольный срез: опухоль почки, прорастающая в почечную вену и нижнюю полую вену, вызывая тромбоз.

Всегда обследуйте обе почки, если подозреваете нали­чие злокачественной опухоли почек (в любом возрас­те), сканируйте печень и нижнюю полую вену. Также проведите рентгенографию грудной клетки для исклю­чения метастазов.

Эхогенное образование с неровным, подрытым контуром, содержащее взвесь на фоне увеличенной почки, может быть злокачественной опухолью либо пиогенным или туберкулезным абсцессом (рис. 112а, б, в). Клиничес­кие данные помогут дифференцировать эти состояния.

Рис.112а. Поперечный срез: опухоль почки с центральным некрозом и внутренней взвесью.

Рис.112б. Продольный срез: крупный пиогенный абсцесс, определяемый в виде структуры смешанной эхогенности в правой почке.

Рис.112в. Продольный срез: туберкулезный абсцесс: туберкулезный абсцесс в правой почке.

У детей злокачественные опухоли, такие, например, как неф-робластома (опухоль Вильмса), хорошо инкапсулированы, но могут быть неоднородными. В некоторых имеется кальци­нация, но не по капсуле. Изменять эхогенность могут кровоиз­лияния или некротические изменения (рис. 112г). Некото­рые опухоли — билатеральны.

Рис. 112г. Продольный срез: опухоль Вильмса в правой почке у ребенка в виде многоузлового образования с очагами некроза.

Маленькая почка

1. Маленькая почка с нормальной эхогенностью может иметь место в ре­зультате стеноза или окклюзии почечной артерии или врожденной ги­поплазии (рис. 113а).

Рис. 113а. Продольный срез: маленькая левая почка однородной, но несколько отличной от нормальной эхоструктуры: результат стеноза почечной артерии.

2. Маленькая почка нормальной формы, гиперэхогенная почка может указывать на хроническую почечную недостаточность (рис. 113б). При хронической недостаточности, вероятно, поражены обе почки.

Рис. 113б. Продольный срез: маленькая правая почка на фоне хронической почечной недостаточности.

3. Маленькая гиперэхогенная почка с неровным, фестончатым контуром, с неравномерной толщиной паренхимы (обычно изменения билате­ральны, но всегда асимметричны), часто имеет место в результате хро­нического пиелонефрита или инфекционного поражения, такого как туберкулез. В абсцессах могут иметь место кальцинаты, определяющи­еся в виде гиперэхогенных структур (рис. 113в).

Рис.113в. Продольный срез: маленькая с неровными контурами (рубцово-измененная) почка на фоне хронического пиелонефрита.

4. Маленькая, нормальной формы, гиперэхогенная почка может иметь место на поздних стадиях тромбоза почечной вены. Острый тромбоз почечной вены обычно вызывает увеличение почки с последующим сморщиванием. Хроническая обструктивная нефропатия может также давать аналогичные изменения в одной почке, но изменения при хро­ническом гломерулонефрите обычно билатеральны.

Камни в почках (конкременты)

Не все камни видны при обзорной рентгенографии мочевой системы, но не все камни выявляются и при ультразвуковом исследовании. Если клиниче­ские симптомы предполагают наличие конкремента, всем пациентам с от­рицательным результатом ультразвукового исследования необходимо про­вести внутривенную урографию.

Предположение о наличии мочевых камней, патология в анализах мочи, но отрицательные результаты ультра­звукового исследования — внутривенная у ро графи я.

Камни наиболее четко видны в собирательной системе почек. Минималь­ный размер камня, который визуализируется при использовании ультра­звуковой аппаратуры общего назначения с применением датчика 3,5 МГц, составляет 3-4 мм в диаметре. Меньшего размера камни (2-3 мм) могут быть выявлены при помощи датчика 5 МГц. Камни определяются в виде ги-перэхогенных структур с акустической тенью (рис. 114). Камни должны быть визуализированы в двух различных проекциях, в продольной и попе­речной, для определения точного местоположения и проведения измере­ний. Это поможет избежать ложноположительной диагностики при нали­чии кальцинатов в почечной паренхиме и других тканях, например в шейке чашечек, которые могут симулировать камни, создавая аналогич­ную гиперэхогенную структуру с тенью.

Рис.114а. Продольный срез: камень правой почки.

Рис.114б. Продольный срез: множественные камни правой почки.

Камни мочеточника всегда очень трудно выявлять при помощи ультразвука. Невозможность визуализации камня мочеточника не означает, что его нет.

Травма

1. В острой стадии эхография может выявить внутрипочечные или па-раренальные анэхогенные участки в результате присутствия крови (гематома) или экстравазации мочи (рис. 115а, б).

Рис.115а. Продольный срез почки пациента с травмой: нижний полюс левой почки размозжен, а вокруг почки определяется жидкость (кровь или моча).

Рис. 115б. Продольный срез: жидкость вокруг почки после травмы.

2. При организации сгустков крови и формировании тромбов появляются гиперэхогенные или смешанной эхогенности с анзхогенными включе­ниями структуры (смешанной эхогенности образование или образова­ния) (рис. 115в). Во всех случаях травмы исследуйте противоположную почку, но помните, что ультразвук не может определять почечную функцию.

Рис.115в. Поперечный срез: кровь со сгустками вокруг правой почки вследствие травмы.

Возможность визуализации почки не означает, что эта почка функционирует. Для определения почечной функции исполь­зуйте внутривенную урографию, радиоизотопные исследова­ния или лабораторные тесты. Помните, что травма почки мо­жет привести к временной потере функции.

Паранефральное скопление жидкости

Кровь, гной и мочу возле почки при эхографии дифференцировать невоз­можно. Все это выглядит в виде анэхогенных зон (рис. 116).

Рис.116. Поперечный срез: левосторонний паранефрапьный абсцесс

Ретроперитонеальные образования

Лимфомы обычно представлены парааортальными и аортокавальными об­разованиями. Если уровень чувствительности достаточно низок, то они могут выглядеть жидкостными. Любое такое образование может смещать почку.

Абсцесс поясничной мышцы или гематома могут быть анэхогенными или иметь смешанную эхогенность: сгустки крови гиперэхогенны. При нали­чии газа некоторые участки могут быть гиперэхогенными и давать акусти­ческую тень (рис. 117).

Рис.117. Большой ретроперитонеапьный абсцесс поясничной мышцы.

Надпочечниковые образования

Сканируйте оба надпочечника. Надпочечниковые образования могут быть представлены первичными или метастатическими опухолями, абсцессами или гематомой. Большинство из них имеет четкую границу, однако некото­рые дифференцируются плохо. У новорожденных наиболее часто встреча­ются гематомы (рис. 118).

Рис. 118. Продольный срез: доброкачественная аденома в правом надпочечнике.

Невозможность визуализации надпочечника не исключает наличие патологии в нем.

Мочеточники

Из-за глубокого расположения мочеточников за кишечником очень трудно визуализировать нормальные мочеточники при помощи ультразвука. При наличии дилатации (например, при обструкции в результате увеличе­ния предстательной железы или стриктуры уретры или вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса) мочеточники визуализируются лучше', особенно около почки или мочевого пузыря. Средняя треть мочеточника всегда визуализируется с трудом, при этом внутривенная урография гораз­до более информативна. Однако при наличии утолщения стенки, напри­мер при шистосомозе (в некоторых случаях с кальцификацией), мочеточ­ники легко визуализируются при эхографии (рис. 119).

Нижняя треть мочеточников может визуализироваться при сканировании через наполненный мочевой пузырь, который создает достаточное акусти­ческое окно.

Рис. 119а. Расширение нижней трети правого мочеточника на фоне обструкции камнем.

Рис.119б. Поперечный срез: большой камень в нижней трети мочеточника. Маленькие камни мочеточника обычно плохо визуализируются при эхографии.

Рис. 119в. Продольный срез через наполненный мочевой пузырь, демонстрирующий утолщенную и расширенную нижнюю треть мочеточника у ребенка с шистосомозом (эхография является отличным способом динамического наблюдения при лечении этого инфекционного заболевания и способом дифференциации кальцификации от артефактов).

Ультразвук не является надежным методом распозна­вания как камней мочеточников, так и стеноза.

Дифференциальный диагноз заболеваний почек

Невизуализируемая почка? Всегда проверяйте кон-тралатеральную почку и поищите почку в малом тазе.

ГЛАВА 14

Мочевой пузырь

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальный мочевой пузырь

Патология мочевого пузыря

Показания к исследованию

1. Дизурия или частое мочеиспускание.

2. Гематурия (подождите, когда кровотечение остановится).

3. Рецидивирующее воспаление (цистит) у взрослых; острая инфекция у детей.

4. Образования в малом тазе.

5. Задержка мочи.

6. Боли в малом тазе.

Всегда сканируйте обе почки, когда обследуете мочевой пузырь.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Мочевой пузырь должен быть наполнен. Дайте пациенту 4 или 5 стаканов жидкости и проводите исследование через час после этого (не разрешайте пациенту мочиться). При необходимос­ти можно наполнить мочевой пузырь через катетер стерильным фи­зиологическим раствором: наполнение необходимо прекратить, когда пациент почувствует дискомфорт. По возможности избегайте катете­ризации из-за риска инфицирования.

2. Положение пациента. Пациент должен ле­жать на спине, однако может возникнуть необходимость повернуть пациента в на­клонное положение.

Пациент должен лежать в расслабленном состоянии при спокойном дыхании.

Нанесите гель на нижнюю часть живота. Во­лосы на коже любой части живота задержи­вают пузырьки воздуха, поэтому наносите гель основательно.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых и 5 МГц для детей и ху­дых взрослых.

Техника сканирования

Начинайте с поперечных срезов от симфиза к об­ласти пупка. Затем переходите к продольным срезам от одной стороны живота к другой.

Обычно этого бывает достаточно, однако при та­кой технике сканирования трудно визуализиро­вать боковые и переднюю стенку мочевого пузы­ря, поэтому может возникнуть необходимость повернуть пациента на 30-45° для получения оп­тимального изображения данных зон. Любой по­дозрительный участок должен быть исследован полипозиционно. После исследования пациента просят помочиться, затем вновь проводят скани­рование.

Нормальный мочевой пузырь

Наполненный мочевой пузырь визуализируется как большая анэхогенная структура, выходящая из малого таза. В начале исследования определите со­стояние (ровность) внутреннего контура и симметрию на поперечных срезах. Толщина стенки мочевого пузыря варьируется в зависимости от степени на­полнения мочевого пузыря, однако она одинакова во всех отделах. Любое локальное утолщение стенки является патологическим. Оцените также нали­чие или отсутствие трабекулярности стенки. В напол­ненном состоянии мочевой пузырь имеет стенку толщиной менее 4 мм.

После исследования пациент должен помочить­ся (рис. 120в). В норме мочи не должно оставать­ся: если имеется остаток, то он должен быть из­мерен. Измерьте сначала поперечный размер (Т) в сантиметрах, затем умножьте его на продоль­ный диаметр (L) в сантиметрах и на переднезадний размер (АР) в сантиметрах. Умножьте полу­ченное на 0,52. Полученный результат будет соответствовать количеству остаточной мочи в миллилитрах (см3).

После тщательного исследования мочевого пузы­ря сканируйте почки, мочеточники (см. гл. 13).

Полный пузырь: толщина стенки менее 4 мм

Тх|_*АРхО,52 = объем (мл)

Рис. 120а. Продольный срез: неизмененный заполненный мочевой пузырь.

Рис.120б. Поперечный срез: неизмененный заполненный мочевой пузырь.

Рис.120в. Поперечный срез: неизмененный опорожненный мочевой пузырь.

Патология мочевого пузыря

Важно определить наличие:

1. Изменения толщины стенки и трабекулярности.

2. Асимметрии мочевого пузыря.

3. Кистозных структур в полости пузыря (уретероцеле или дивертикулов).

4. Опухолевых структур в полости пузыря или у основания пузыря.

Дифференциальный диагноз.

Общее утолщение стенки мочевого пузыря

1. У мужчин общее утолщение стенки мочевого пузыря имеет место чаще всего при наличии обструкции на уровне предстательной железы (рис. 121а). При подозрении на обструкцию на данном уровне иссле­дуйте предстательную железу (рис. 124в); необходимо также ис­ключать гидронефроз, для этого необходимо проведение исследования мочеточников и почек. Поищите также дивертикулы мочевого пузыря: они выступают наружу, однако при этом визуализация дивертикула возможна только при его диаметре не менее 1 см. Дивертикулы обычно анэхогенны, с хорошим звукопроведением (рис. 121б). В некоторых случаях визуализируется шейка дивертикула: дивертикул может спа­даться или увеличиваться во время мочеиспускания.

2. Выраженные хронические воспалительные процессы/циститы. Стен­ка мочевого пузыря может быть утолщена и имеет неровный контур (см. рис. 121в). Исследуйте остальную часть мочевого тракта на пред­мет наличия дилатаций.

Рис. 121а. Гипертрофия стенки мочевого пузыря.

Рис.121б. Продольный срез: дивертикул мочевого пузыря.

Рис. 121 в Хроническое воспаление мочевого пузыря (хронический цистит)

3. Шистосомоз. Стенка мочевого пузыря может быть утолщена, эхоген­ность ее может быть повышена с локальными гиперэхогенными вклю­чениями за счет наличия калыдинатов (рис. 122а, б). Кальцификация стенки может быть локальной или общей, толщина зоны кальцификации также может различаться. Кальцификация обычно затрагивает интрамуральные пространства и не мешает нормальному сокраще­нию мочевого пузыря.

Плохое опорожнение мочевого пузыря означает наличие острого вос­палительного процесса, а также длительно существующей или рециди­вирующей инфекции. Распространенность кальцификации не корре­лирует с активностью шистосомозной инфекции, при этом кальцификация может уменьшаться на поздних стадиях заболевания. Тем не менее стенка мочевого пузыря остается утолщенной и плохо растягивается. При этом может выявляться гидронефроз (рис. 122в).

4. Очень толстая трабекулярная стенка мочевого пузыря у детей опреде­ляется в результате внешней обструкции за счет заднего клапана урет­ры или наличия урогенитальной диафрагмы.

5. Очень толстая стенка может определяться при наличии нейрогенного пузыря, и обычно это сочетается с уретерогидронефрозом.

Рис. 122а. Два поперечных среза, на которых визуализируется утолщенная и неровная стенка мочевого пузыря у 12-летнего ребенка с шистосомозом Левый мочеточник также утолщен (снизу).

Рис.122б. Поперечный срез: отчетливое полипозное утолщение слизистой с очаговой кальцификацией стенки мочевого пузыря у 8-летнего ребенка с шистосомозом.

Рис.122в. Продольный срез: гидронефроз и гидроуретер на фоне шистосомоза. Также визуализируется густой осадок в лоханке почки в результате присоединения воспаления мочевых путей.

Локальное утолщение стенки мочевого пузыря

При подозрении на наличие локального утолще­ния стенки мочевого пузыря необходимо прове­дение полипозиционных срезов, особенно для исключения опухоли. Перемена положения тела пациента или дополнительное наполнение мочевого пузыря поможет дифференцировать патоло­гию и нормальную складчатость мочевого пузы­ря. (Складки исчезают при растяжении мочевого пузыря.) Если есть какие-то сомнения, повтори­те исследование через 1-2 ч: не разрешайте пациенту мочиться до повторного исследования (рис. 123а, б).

Утолщение стенки мочевого пузыря? Дайте пациенту больше жидкости

Рис. 123а. Продольный срез: локальное утолщение стенки за счет складчатости при недостаточном наполнении мочевого пузыря.

Рис. 123б. Поперечный срез у того же пациента. Мочевой пузырь теперь достаточно наполнен и локальное утолщение стенки исчезло.

Локальное утолщение стенки может определяться при:

1. Складчатости в результате недостаточного наполнения (рис. 123а, б).

2. Опухоли: на широком основании или на тонкой ножке, единичной или множественной (рис. 123в, г, д).

3. Поражении мочевого пузыря при туберкулезе или шистосомозе (с об­разованием гранулем) (см. рис. 122а, в,).

4. Острой реакции при шистосомозной инфекции у детей.

5. Гематоме в результате травмы (рис. 123е).

Рис. 123в. Полип на широком основании в мочевом пузыре: продольный (слева) и поперечный (справа) срезы.

Рис. 123г. Поперечный срез: псевдоопухоль в мочевом пузыре, обусловленная сгустком крови.

Рис. 123д. Поперечный срез: крупная злокачественная опухоль стенки мочевого пузыря.

Рис. 123е. Поперечный срез: после травмы латеральнее мочевого пузыря визуализируется кровь, которая вызывает смещение и частичное утолщение стенки мочевого пузыря.

Дифференциальный диагноз локального утолщения стенки мочевого пузыря

1. Большинство опухолей мочевого пузыря являются множественными, но локализуются в одной зоне. Некоторые опухоли вызывают только локальное утолщение стенки, но большинство из них также способст вутот появлению полипозных разрастаний. Важно определить, имеет­ся или нет прорастание стенки мочевого пузыря. Кальцификация опухолевидной структуры или стенки в результате шистосомоза вызывает появление гиперэхогенных структур (см. рис. 122 и 123,).

2. Полипы мочевого пузыря чаще подвижны и имеют топкую ножку, од­нако существуют полипы на толстом основании, особенно развившие ся на фоне воспаления, которые сложно дифференцировать со злока­чественными опухолями (см. рис. 123в).

3. Гранулемы (например, туберкулезные) вызывают множественные ло­кальные утолщения стенки. Часто формируется маленький мочевой пузырь с болезненностью при растяжении, что приводит к учащенно­му мочеиспусканию. Опухолевое поражение мочевого пузыря не со­провождается болезненностью при растяжении. Шистосомоз может давать образование множественных плоских бляшек либо полипозных структур (см. рис. 122,). Любая хроническая инфекция уменьша­ет емкость мочевого пузыря.

4. Травма. Если после травмы определяется локальное утолщение стенки мочевого пузыря, проведите исследование малого таза для исключе­ния жидкости (кровь или моча из мочевого пузыря) снаружи от мочево­го пузыря (см. рис. 123е). Повторите исследование через 10-14 дней. Если утолщение обусловлено гематомой, отек уменьшится.

5. Шистосомоз. Реинфицированные дети могут иметь острую «уртикарную» реакцию, вызывающую резкое локальное утолщение слизистой оболочки мочевого пузыря. Это проходит при соответствующей терапии или самостоятельно через несколько недель (см. рис. 122а).

Сгустки крови и опухоль выглядят идентично; и то, и другое может сочетаться с гематурией.

Эхогенные образования в мочевом пузыре

1. Связанные со стенкой

• Полип. Полип на длинной ножке может быть подвижным. Измените положение пациента и повторите исследование.

• «Впаянные» камни. Камни могут быть единичными или множествен­ными, маленькими или крупными: они обычно имеют акустическую тень, некоторые из них «припаяны» к слизистой оболочке, особенно на фоне воспаления: сканируйте в разных положениях, для того что­бы уловить смещение конкрементов (рис. 124а).

Рис. 124а. Поперечный срез: единичный крупный камень, «припаянный» к стенке мочевого пузыря.

• Уретероцеле. Уретероцеле представлено кистозной структурой в по­лости мочевого пузыря, в проекции устья мочеточника (рис. 124б). Уретероцеле может менять свою форму. У детей уретероцеле иногда достигает таких размеров, что контралатеральный мочеточник мо­жет быть также блокирован. Уретероцеле может быть двусторонним, но, как правило, не симметричным. При подозрении на наличие уре­тероцеле исследуйте почки и мочеточники на предмет асимметрич­ного гидронефроза, а также удвоения мочеточника.

• Увеличенная предстательная железа. Появление эхогенной, не сме­щаемой структуры, расположенной центрально у дна мочевого пузы­ря у мужчин, наиболее вероятно, обусловлено увеличением предста­тельной железы (рис. 124в). У женщин увеличенная матка также может смещать мочевой пузырь (рис. 124г).

Рис. 124б. Поперечный срез: уретероцеле, вдающееся в полость мочевого пузыря.

Рис.124в. Продольный срез: значительно увеличенная предстательная железа.

Рис. 124г. Поперечный срез: смещение стенки мочевого пузыря вследствие давления увеличенной маткой при миоме.

2. Подвижные эхогенные образования в полости мочевого пузыря

• Камни. Большинство камней смещаются в мочевом пузыре, если это не гигантские камни (рис. 125а). Тем не менее камни могут быть фик­сированы в дивертикуле или иметь такие крупные размеры, что они кажутся полностью заполняющими мочевой пузырь: способность мо­чевого пузыря удерживать мочу снижается при наличии крупных камней. Когда вы сомневаетесь в наличии камней, то измените поло­жение пациента и повторите исследование. Наименьшие и средние по размеру камни изменят свое положение, но крупные камни могут не перемещаться (см. рис. 124а.).

• Инородное тело. Чаще визуализируются катетеры (рис. 125б). Очень редко визуализируются инородные тела, введенные в мочевой пу­зырь. Если есть подозрение на наличие инородных тел, то необходи­мо тщательно собрать анамнез. Может оказаться полезной рентгено­графия.

• Сгусток крови. Тромб может выглядеть как камень или инородное тело: не все сгустки крови свободно перемещаются (рис. 126в).

• Воздух. Введенный в мочевой пузырь через катетер или образовав­шийся при воспалении, или попавший в мочевой пузырь через фистулу воздух выглядит в виде эхогенных подвижных плавающих структур.

Рис. 125а. Поперечный срез: множественные конкременты в мочевом пузыре.

Рис. 125б. Продольный срез: баллон катетера Фолея, визуализирующийся рядом со стенкой мочевого пузыря.

Рис.125в. Поперечный срез: крупный слоистой структуры сгусток крови в полости мочевого пузыря.

Увеличенный (перерастянутый) мочевой пузырь

При переполнении мочевого пузыря стенки будут гладкими и даже пере­растянутыми, с дивертикулами или без них. Проведите измерения для под­тверждения наличия переполнения мочевого пузыря (рис. 126а. б).

Всегда исследуйте мочеточники и почки на предмет гидронефроза. Попро­сите пациента опорожнить мочевой пузырь и повторите исследование, стем чтобы определить, насколько полностью он опорожняется (рис. 126в).

Наиболее частыми причинами перерастяжения мочевого пузыря являются:

1. Увеличение предстательной железы.

2. Стриктуры мочеиспускательного канала у мужчин.

3. Камни в мочеиспускательном канале у мужчин.

4. Травма женского мочеиспускательного канала (так называемый «урет­рит новобрачных»).

5. Нейрогенный мочевой пузырь при повреждении спинного мозга.

6. Клапаны уретры или диафрагма у новорожденных.

7. Цистоцеле у некоторых пациентов.

Рис. 126а. Мочевой пузырь с нормальным наполнением и его измерения: поперечный срез (слева) и продольный срез (справа). Объем (мл) =Т х L* АР xfj,52.

Рис.126б. Продольный срез: перерастянутый мочевой пузырь.

Рис.126в. Поперечный срез: большое количество остаточной мочи после мочеиспускания (сравните с пустым мочевым пузырем, представленным на рис. 120в).

Маленький мочевой пузырь

Мочевой пузырь может быть небольшим при ци­ститах, при этом пациент не может долго удер­живать мочу, его беспокоят частые болезненные мочеиспускания. Мочевой пузырь может быть также маленьким в результате повреждения или фиброзирования стенки, что значительно снижа­ет емкость мочевого пузыря (рис. 127). Мочеис­пускание будет учащенным, но не болезненным.

Если у вас есть какие-то сомнения, то дайте па­циенту больше жидкости и попросите его или ее не мочиться; повторите исследование через 1-2 ч.

Маленький мочевой пузырь? Дайте пациенту больше жидкости

Рис. 127. Продольные срезы в различных плоскостях: мочевой пузырь маленький с неровными контурами в результате фиброза. Он не растягивается даже при приеме большого количества жидкости.

Маленький мочевой пузырь может быть в результате:

1. Шистосомоза (поздняя стадия). Как правило, имеются яркие гиперэхогенные структуры в результате кальцификации стенки.

2. Рецидивирующих циститов, особенно часто при туберкулезе. Будет оп­ределяться утолщение стенки (см. рис. 121в).

3. Редко встречающиеся инфильтрирующие опухоли. При наличии опу­холи мочевой пузырь всегда асимметричен.

4. Лучевой терапии или хирургического вмешательства при злокачест­венных опухолях. Соберите анамнестические данные.

Прежде чем поставить диагноз маленького моче­вого пузыря, попросите пациента выпить больше воды и повторите исследование через 1 -2 ч.

ГЛАВА 15

Мошонка и яички

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальные яички

Патология мошонки

Придаток яичка

Травма

Грыжа

Варикоцеле

Показания к исследованию

1. Отек мошонки.

2. Травма.

3. Воспаление.

4. Боль.

5. Неопущение яичка (с пальпируемым образованием в паховой области мальчиков и подростков).

6. Гемоспермия.

7. Бесплодие.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Подготовки не требуется.

2. Положение пациента. Пациент должен лежать на спине. Приподни­мите половой член к животу и закройте полотенцем.

Техника сканирования

Сканируйте оба яичка под различными углами. Сравнивайте яички во всех проекциях.

Нормальные яички имеют овальную форму, од­нородную структуру повышенной эхогенности (рис. 128а, б).

1. Средняя длина яичка у взрослых 5 см.

2. Средняя толщина яичка 3 см.

3. Средний поперечный диаметр 2 см.

4. Вертикальный диаметр 2,5 см.

Придаток яичка располагается по нижнему краю яичка и более эхогенен, чем яичко. В нем выделя­ют головку, тело и хвост, при этом головка наибо­лее часто выявляется при ультразвуковом иссле­довании (рис. 128в).

Два яичка разделены в мошонке гиперэхогенной перегородкой. В полости мошонки часто определяется небольшое количество жидкости.

Рис. 128а. Продольный срез: невидоизмененное яичко. Визуализируется фиброзное средостение яичка.

Рис.128б. Поперечный срез: невидоизмененное яичко.

Рис.128в. Невидоизмененный придаток яичка и мошонка.

Патология мошонки

Одностороннее увеличение

Одностороннее увеличение может иметь место при:

1. Гидроцеле. Жидкость в мошонке окружает яичко в виде анэхогенной зоны различной толщины и расположения (рис. 129). Если жидкость появляется в результате воспаления или травмы, то в ней может опре­деляться взвесь, дающая внутреннюю эхоструктуру при ультразвуко­вом исследовании. Также необходимо тщательно исследовать яичко для исключения скрытой злокачественной опухоли (рис. 130).

Рис. 129а. Продольный срез: небольшое гидроцеле.

Рис.129б. Продольный срез: умеренно выраженное гидроцеле.

Рис. 129в. Поперечный срез: гигантское гидроцеле. Стенка мошонки утолщена за счет отека.

2. Травма и перекрут яичка.

3. Грыжа.

4. Варикоцеле.

5. Образования яичка, т.е. опухоль или воспаление. Большинство опухо­лей яичка злокачественные. Опухоли могут быть гипоэхогенными или гиперэхогенными, а яичко может быть нормального размера или уве­личено. Нужно сравнить два яичка, так как опухоль может замещать всю нормальную ткань яичка, при этом опухоль выявляется только по разности эхогенности двух яичек. Иногда яички имеют одинаковую эхогенность, однако при легкой компрессии могут выявляться малень­кие опухоли, невизуализируемые при обычном сканировании (см. рис. 130а, б). Трудно дифференцировать опухоль или воспалитель­ные изменения (см. рис. 130в).

Рис. 130а. Поперечные срезы: правое яичко невидоизмененное; левое яичко гипоэхогенное. Причиной этого явилось воспаление или отек на фоне небольшой опухоли яичка. Имеется двустороннее гидроцеле, слева более выраженное, чем справа.

Рис.1306. Слева: семинома правого яичка, справа: смешанная герминативная опухоль (хориокарцинома) левого яичка с очагами некроза.

Рис. 13Ов. Продольный срез: туберкулезный абсцесс яичка.

Гипоплазия или монорхизм

Если при ультразвуковом исследовании яичко в мошонке не определяется, значит, его там нет. Если при клиническом исследовании в паховом канале определяется образование, то ультразвуковое исследование поможет опре­делить положение и размер образования, однако часто бывает трудно диф­ференцировать ткань яичка и увеличенный лимфоузел. Если при пальпа­ции образование в паховом канале не определяется, то ультразвуковое исследование проводить не имеет смысла.

Придаток яичка

В придатке яичка могут выявляться воспаление или кисты.

1. Эпидидимит При ультразвуковом исследовании выявляется увели­ченный и гипоэхогенный придаток на стороне поражения. Если имеет­ся сопутствующий орхит, то яичко также будет относительно гипоэхо-генно (рис. 131а, б). При хроническом эпидидимите могут выявляться как гипо-, так и гиперэхогенные структурные изменения (рис. 131 в).

Рис.131а. Поперечный срез: острый эпидидимит.

Рис. 131б. Умеренно выраженный орхиэпидидимит: яичко и придаток яичка гипоэхогенны и увеличены. Имеются признаки гидроцеле.

Рис. 131 в. Хронический эпидидимит. Визуализируются гипо- и гиперэхогенные зоны.

2. Кисты придатка яичка. Кисты могут быть единичными и множест­венными, они связаны с придатком яичка. Яички при этом не измене­ны. Кисты придатка яичка необходимо дифференцировать от более вытянутых структур при варикоцеле.

Травма

При повреждении яичко может быть увеличено или иметь нормальные размеры. При наличии избыточного количества жидкости в мошонке необ­ходимо тщательно исследовать яичко в различных плоскостях для исклю­чения его повреждения. Поврежденное яичко может иметь неоднородную эхоструктуру, особенно при наличии гематомы или формировании абсцес­са. Кровь в полости мошонки будет выглядеть жидкостной структурой, час­то неоднородной из-за наличия сгустков (рис. 132а, б).

Перекрут яичка

Достаточно сложно по данным ультразвукового исследования поставить диагноз перекрута, однако если при этом прекращается нормальное крово­снабжение яичка, в острой стадии будет определяться снижение эхогенно­сти пораженного яичка по сравнению с контралатеральным яичком (рис. 132в). В полости мошонки может визуализироваться жидкость (гид­роцеле).

Рис.132а. Продольный срез: гематома яичка без размозжения (разрыва) яичка, но с небольшим гематоцеле.

Рис.132б. Поперечный срез. Размозженное и отечное правое яичко, вызывающее сдавление левого яичка. В полости мошонки определяется небольшое гематоцеле.

Рис.132в. Продольный срез: перекрут яичка, подтвержденный на операции. Эхогенность ткани яичка снижена.

Грыжа

Сальник, брыжейка или петли кишечника, пролабирующие через грыже­вые ворота в полость мошонки, обычно вызывают образование небольшого гидроцеле. Петли кишечника будут определяться при ультразвуковом ис­следовании как смешанной эхогенности структуры на фоне анэхогенной жидкости. При наличии в кишечнике плотного содержимого также будут определяться гиперэхогенные зоны (рис. 133).

•Рис.133. Продольный срез: небольшая паховая грыжа у молодого здорового мужчины.

Варикоцеле

При наличии дилатации вен, дренирующих яичко и придаток яичка, при эхографии будут определяться множественные, извитые, трубчатые, сниженной эхогенности структуры по периферии среза яичка, которое ча­сто бывает уменьшено по сравнению с нормальным яичком (рис. 134а). Ва­рикоцеле чаще имеет место на левой стороне: часто варикоцеле сопровож­дается бесплодием. Необходимо исследовать яичко для исключения опухоли: варикоцеле также необходимо дифференцировать от сперматоце-ле (рис. 134б). Проба Вальсальвы провоцирует дилатацию яичковых вен.

Рис. 134а. Поперечный срез: варикоцеле с множественными расширенными венами.

Рис. 134б. Поперечный срез: сперматоцеле.

ГЛАВА 16

Гинекология (исследования малого таза у небеременных женщин)

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Трансвагинальная эхография

Нормальная анатомия

Патология матки

Патология яичников

Воспалительные заболевания органов малого таза

Жидкость в малом тазе (асцит)

Абсцессы в малом тазе

Маточные трубы

Варикозное расширение вен таза

Внематочная беременность

Показания к исследованию

1. Боли в тазе, в том числе и при альгодисменорее (болезненные менстру­ации).

2. Образования в малом тазе.

3. Ациклические маточные кровотечения.

4. Патологические выделения из влагалища.

5. Аменорея (отсутствие менструаций либо нерегулярные менструации).

6. Уточнение наличия и расположения внутриматочного контрацептива.

7. Бесплодие: часто необходимо также проведение гистеросальпингографии.

8. Аномалии развития органов малого таза: часто необходимо также про­ведение гистеросальпингографии.

9. Симптомы заболевания мочевого пузыря или мочевыводящих путей (см. также главу 14).

10. Диффузные боли в животе.

11. Динамика роста фолликула для определения причины бесплодия.

Ультразвук не определяет анатомии пузырно-ва-гинального свища, однако осложнения выявляют­ся при ультразвуковом исследовании.

Подготовка

1. Подготовка пациентки. Мочевой пузырь должен быть наполнен. Дай­те пациенту 4-5 стаканов жидкости, проводите исследование через час (при этом не разрешайте пациенту мочиться). При необходимости на­полнение мочевого пузыря может быть произведено через мочевой ка­тетер стерильным физиологическим раствором: введение жидкости прекращается при появлении у пациентки позыва на мочеиспускание. По возможности избегайте катетеризации из-за риска инфицирования.

2. Положение пациентки. Исследование обычно проводится в положении пациентки на спине. Может возникнуть необходимость изменить положение пациентки после про­ведения традиционных срезов или провести исследование в положении стоя.

Нанесите гель произвольно на нижнюю часть живота: обычно нет надобности в на­несении геля на волосистую часть лобка, од­нако при необходимости сделайте это.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц для взрослых и 5 МГц для детей и худых взрослых.

4. Регулировка чувствительности прибора.

Установите датчик продольно на область проекции мочевого пузыря и установите уровень чувствительности, соответствую­щий наилучшей визуализации.

Рис. 135а. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы неизмененного влагалища (показано стрелками).

Рис.135б. Продольный срез неизмененной матки

Рис.135в. Поперечный срез неизмененной матки.

Матка в препубертатном периоде

По мере роста девочки изменяется соотношение длины шейки и тела матки. В детском периоде тело матки меньше, чем шейка матки, но по мере взросления ребенка тело матки увеличивается, при этом эндометрий не визуализируется.

Влагалище, прямая кишка и мочевой пузырь

Необходимо начать с поперечных срезов, при этом датчик следует переме­щать вниз и кзади. Идентифицируйте влагалище, прямую кишку и нижние отделы мочевого пузыря. Определите форму мочевого пузыря на этом уров­не. Датчик, находящийся на средней линии, наклоняйте от дна до верхних отделов полости таза (см. рис. 135,).

Идентифицируйте шеечно-маточный угол, затем визуализируйте связки по обе стороны шейки матки, перешеек и тело матки. Постарайтесь визуа­лизировать оба яичника.

Нормальная эхоструктура влагалища может на­рушаться при введении тампона (рис. 136а, б) или других инородных тел. таких как пессарий (рис. 136в).

Рис. 136а. Продольный срез: тампон во влагалище. (Матка в retroversio.)

Рис. 136бПоперечный срез у той же пациентки

Рис. 136в. Поперечный срез: маточное кольцо в заднем своде влагалища с акустической тенью за ним.

Внутриматочные контрацептивы

Внутриматочный контрацептив (ВМК) визуализируется в виде линейной или прерывистой гиперэхогенной линии в полости эндометрия или в цер-викальном канале, при этом может определяться дистальная акустическая тень (рис. 137).

Рис. 137а. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы: внутриматочный контрацептив с акустической тенью.

Рис.137б Продольный срез: ВМК в цервикальном канале, выходящий во влагалище.

Жидкость в позадиматочном пространстве

Достаточно часто в позадиматочном пространстве выявляется небольшое количество жидкости после овуляции или менструации (рис. 138). Допуска­ется наличие анэхогенной полоски толщиной до 1 см при поперечном ска­нировании.

Рис. 138а. Продольное сечение, демонстрирующее небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве; такое количество жидкости считается нормальным после овуляции или менструации.

Рис. 138б Поперечный срез у той же пациентки.

Шейка матки

Сканируйте шейку матки в различных проекци­ях, определяя любое отклонение от нормальных размеров и формы (рис. 139а). После родов шей­ка может быть асимметричной (рис. 139б.

Рис. 139а. Продольный срез: неизмененная шейка матки.

Рис.139б Продольный срез: шейка матки многорожавшей женщины.

После каждой беременности матка увеличивается в размерах, при этом тело матки становится более округлым. Так, матка многорожавшей жен­щины (рис. 140) будет значительно отличаться от матки нерожавшей жен­щины. Запишите размеры матки.

Рис.140. Продольный срез: крупная матка многорожавшей женщины.

Исследование малого таза в постменопаузе

1. Матка. В постменопаузе матка становится значительно меньше по размерам и более гомогенной по эхоструктуре: эндометрий при этом не прослеживается.

2. Яичники в постменопаузе. Яичники маленькие и часто очень трудно или невозможно их визуализировать при ультразвуковом исследова­нии. В том случае, если они все-таки визуализируются, они выглядят гинерэхогенными, без фолликулов и часто почти изоэхогенны окружа­ющей ткани.

Положение матки

Матка может быть ротирована таким образом, что тело матки определяет­ся за шейкой (состояние retroversio). Тело матки может быть отклонено кпе­реди (anteversio).

Если тело матки наклонено к шейке, оно находится в antejlexio (рис. 141а). Если тело матки наклонено назад от шейки, это состояние называется retrojlexio (рис. 141б.

Рис. 141а. Продольный срез: матка в anfeflexio, при этом тело матки наклонено к шейке и приподнимает заднюю стенку мочевого пузыря.

Рис.141б. Продольный срез: матка в refroflexio.

В случаях, когда матка не визуализируется, необходимо выяснить, не было ли в анамнезе гистерэктомии. Если в анамнезе имеются указания на хи­рургическое вмешательство, тщательно поищите культю шейки матки, так как возможна не гистерэктомия, а надвлагалищная ампутация (рис. 141в).

Рис. 141 в. Продольный срез: визуализируется только шейка матки; тело матки удалено при хирургическом вмешательстве (надвлагалищная ампутация).

Когда нормальные эхоструктуры органов малого таза четко не визуализируются, дайте пациенту больше жид­кости для наполнения мочевого пузыря (см. с. 206-207)..

Сканируйте ткани, расположенные слева от мат­ки. Наклоните датчик для визуализации левого яичника, который определяется в виде овальной (яйцевидной формы) эхоструктуры, менее одно­родной, чем матка, но такой же или чуть более низкой эхогенности: часто определяется дистальная акустическая тень (рис. 142а).

Рис. 142а. Продольный срез: неизмененный левый яичник.

Яичники могут занимать различное положение, но всегда находятся за мо­чевым пузырем и маткой. Наиболее часто их обнаруживают на месте при­датков, сбоку (рис. 142б).

Рис. 142б. Наклонный поперечный срез: неизменный правый яичник.

Яичник может располагаться в позадиматочном пространстве или выше дна матки (рис. 142в). У женщин в постменопаузе яичники маленькие и ча­сто не визуализируются.

Рис. 142в. Поперечный срез: маленький яичник, расположенный атипично высоко в малом тазе.

Если возникают сложности в визуализации матки и яичников, сместите матку мануально через влагалище и продолжайте сканирование в различ­ных плоскостях для уточнения анатомических деталей. Подобная техника может быть использована при наличии низко расположенных тазовых об­разований.

При отсутствии визуализации яичников может использоваться следующая техника:

1. Поместите пациентку в положение на боку и сканируйте противопо­ложный яичник через наполненный мочевой пузырь (рис. 142г).

Рис. 142г. Косой срез: яичник визуализируется через мочевой пузырь.

2. Уменьшите уровень чувствительности прибора. Если чувствитель­ность слишком высока, яичник может плохо идентифицироваться на фоне окружающего параметрия и может не визуализироваться (рис. 142д, е).

Рис.142д. Уровень чувствительности слишком высок, в результате чего имеют место реверберации и артефакты в мочевом пузыре, а матка четко не определяется.

Рис. 142е. Уровень чувствительности слишком низок, настолько, что задние отделы матки визуализируются плохо.

Если яичники по-прежнему визуализируются плохо, это может объясняться слишком большим или недостаточным наполнением мочевого пузыря. Адекватным считается такое наполнение, при котором мочевой пузырь пе­рекрывает дно матки, если же мочевой пузырь недостаточно наполнен, дайте пациентке еще воды (рис. 143). Повторите исследование через 30 мин, постарайтесь визуализировать яичники.

Рис.143.а. Неадекватно наполненный мочевой пузырь, не перекрывающий дно матки, при этом создаются сложности в визуализации.

Рис. 1436. Мочевой пузырь той же пациентки, наполненный адекватно, перекрывающий дно матки в retroversio.

Если мочевой пузырь переполнен, он смещает яичники вниз от матки или латерально на поясничную мышцу. Попросите пациентку частично опо­рожнить пузырь (дайте ей специальную мерную посуду для наполнения). Затем повторите исследование.

Даже если мочевой пузырь наполнен адекватно, яичники могут визуализи­роваться плохо из-за экранирования кишечными газами. Это часто случа­ется, если яичники расположены выше, чем обычно (рис. 143в).

Рис. 143в. Поперечный срез: яичник расположен атипично высоко в тазе.

При необходимости сканируйте пациентку в вертикальном положении или в вертикально-косой проекции. Это поможет сместить заполненные газом петли кишечника, при этом яичники визуализируются более отчетливо.

Если все же нормальная анатомия четко не определяется, осторожно вве­дите 20 мл воды температуры тела во влагалище и сканируйте над лобком. Жидкость окружит шейку матки и облегчит идентификацию органов. Этот способ особенно полезен при проведении дифференциального диагноза между гистерэктомией и надвлагалищной ампутацией в случаях невоз­можности проведения клинического исследования.

Если возникают сложности с визуализацией позадиматочных образова­ний, введите 200 мл теплой воды в прямую кишку, затем исследуйте дан­ную область. Микропузырьки воздуха будут визуализироваться в виде яр­ких гиперэхогенных структур, четко отграничивающих переднюю стенку прямой кишки, что облегчает распознавание образований в просвете киш­ки, например фекальных масс, являющихся наиболее частой причиной ди­агностических ошибок.

Нормальные яичники

Когда яичники визуализированы, определите, нет ли смещения окружающих структур. Опреде­лите состояние внутренней структуры яичников и наличие или отсутствие акустического псевдо­усиления. Если в толще яичников или по их пе­риферии визуализируются анэхогенные струк­туры, возможно, что это фолликулы. Уменьшите уровень чувствительности при ис­следовании яичников, так как нормальные яич­ники имеют высокую звукопроводимость и на­блюдается усиление глубоких отделов. Проведите измерения каждого яичника (рис. 144).

Исследуйте ткани вокруг яичника на предмет наличия кистозных, солидных или жидкостьсо-держащих образований. Поищите жидкость в позадиматочном пространстве. Обследуйте оба яичника.

Отрегулируйте чувствительность прибора

Яичники в норме никогда не располагаются спе­реди от матки. При атипичном расположении поверните пациентку, чтобы выявить фиксацию яичника спайкой и определить, значительно ли он увеличен.

Как уже отмечалось выше, чувствительность прибора должна меняться при исследовании различных структур в малом тазе для получения оптимального изображения (см. рис. 142д, е,. Взаимоотношение тазовых органов мо­жет лучше определяться при медленном, посто­янном сканировании в течение примерно 10 с.

Медленное сканирование

Рис. 144а. Продольный срез: неизмененный правый яичник.

Рис.144б. Поперечный срез: неизмененный правый яичник.

Фолликулярный аппарат яичника

Фолликулы визуализируются в виде мелкокистозных анэхогенных струк­тур в толще яичника или по его периферии и лучше визуализируются при установлении низкого уровня чувствительности прибора. В зависимости от фазы менструального цикла кистозные структуры могут достигать 2,5 см в диаметре. Простые кисты диаметром более 5 см могут быть физио­логическими и могут изменяться, становиться меньше или исчезать (рис. 145).

Если предполагается наличие кистозного опухолевого образования, необ­ходимо динамическое наблюдение — исследование в раннюю и позднюю фазу менструального цикла. Фолликулярные кисты регрессируют, в то вре­мя как нефункциональные кисты не изменяют свой размер. Если сомнения остаются, проведите исследование в следующем месяце.

Рис. 145а. Продольный срез: два фолликула в яичнике.

Рис.145б. Продольный срез: яичник с несколькими поверхностно расположенными фолликулами.

Физиологическая киста в яичнике может иметь диаметр до 5 см. Кисты такого размера должны исследоваться повторно в конце менструального цикла или в течение следующего цикла.

Патология матки

Миомы (фибромы)

Миомы могут визуализироваться по-разному при ультразвуковом исследо­вании. Большинство из них определяется как множественные, с четкими контурами, однородной гипоэхогенной структуры узловые образования, субсерозные, субмукозные либо интерстициальные. Старые миомы стано­вятся гиперэхогенными, некоторые из них приобретают смешанную эхо-генность в результате центрального некроза. Могут определяться яркие ги-перэхогенные структуры в результате кальцификации. Быстро растущая миома, например при беременности, симулирует гипоэхогенные кисты. Необходимо исследование в различных плоскостях для дифференцирова­ния миомы и тубоовариального образования. Некоторые миомы растут на ножке. Миомы матки могут смещать заднюю стенку мочевого пузыря (рис. 146).

Рис. 146а. Продольный срез: миома матки, оттесняющая заднюю стенку мочевого пузыря.

Рис. 146б. Поперечный срез: матка увеличена за счет множественных узлов миомы, смещающей мочевой пузырь.

Рис.146в. Продольный срез: миома с центрально расположенной кистозной структурой, образовавшейся в результате экстенсивного некроза.

Рис. 146г. Миома на ножке, визуализирующаяся в виде смешанной эхогенности, с неровными контурами эхоструктуры, расположенной между яичником и маткой.

Миомы могут иметь кальцинаты, представленные яркими гиперэхогенными структурами с дистальной тенью (рис. 146д). Миомы почти всегда мно­жественные (рис. 1466) и часто нарушают нормальный контур или смещают полость матки.

Рис.146д. Продольный (слева) и поперечный (справа) срезы: миома матки с периферической кальцификацией.

Миомы могут также локализоваться в шейке матки, могут смещать или вы­зывать обструкцию цервикального канала (рис. 146е).

Рис. 146е. Продольный срез: миома, смещающая задние отделы шейки матки.

Аномалии развития

Двурогая матка может быть идентифицирована по наличию двух полостей или при выявлении одного и второго маточного дна при поперечном скани­ровании (рис. 147). Тщательное сканирование необходимо для того, чтобы не перепутать двурогую матку и яичниковые образования. Удвоенная мат­ка имеет две полости и две шейки: при наличии яичникового образования или образования в другом органе будет определяться только одна полость матки и цервикальный канал.

Рис. 147а. Поперечный срез: двурогая матка.

Рис.147б. Поперечный срез: двурогая матка; отчетливо визуализируются две полости матки.

Эндометрий (слой, выстилающий полость матки)

Нормальная эхоструктура в значительной степени варьируется в зависи­мости от стадии менструального цикла. В пролиферативной фазе (в начале менструального цикла) эндометрий выглядит тонким и гипоэхогенным. В периовуляторной фазе (в середине цикла) центральная часть эндометрия становится гиперэхогенной и окружена гипоэхогенным ободком. С наступ­лением менструации эндометрий становится полностью гиперэхогенным и утолщенным за счет отслойки ткани и образования сгустков крови (рис. 148).

Рис. 148а. Продольный срез: эндометрий матки в середине цикла.

Рис.148б. Поперечный срез той же пациентки в ту же фазу менструального цикла.

У женщин с врожденным отсутствием отверстия девственной плевы либо у женщин, у которых проводилось ритуальное ушивание, кровь может скапливаться в полости матки (с развитием гематометры) или во влагали­ще (гематокольпос) и будет выглядеть гипоэхогенной по сравнению с эндо­метрием (рис. 149).

Рис. 149а. Гематометра и гематокольпос: матка и влагалище заполнены кровью в результате врожденного отсутствия отверстия девственной плевы.

Рис.149б. Гематометра и гематокольпос: полость матки и влагалище заполнены жидкостью.

Полость матки может быть заполнена гноем при воспалении (пиометра). Эхографически при этом будет определяться гипоэхогенная зона с внут­ренней эхоструктурой (рис. 149в). Воспалительный экссудат может также собираться в маточных трубах (гидросальпинкс) и распространяться в по-задиматочное пространство (рис. 150).

Рис. 149в. Поперечный срез: жидкость в полости матки.

Рис.150. Поперечный срез: гидросальпинкс.

Злокачественные новообразования

Образование в матке е нечетким контуром может быть злокачественным и чаще оказывается раком эндометрия. Эндометрий утолщается, гипоэхо-генная опухоль может распространяться в миометрий. При прогрессировании могут образовываться зоны некроза с появлением неоднородной эхо-структуры: при этом полость матки расширяется (рис. 151).

Рис. 151 а. Продольный срединный срез: крупная опухоль (рак) эндометрия, растягивающая полость матки и прорастающая миометрий задней стенки.

Рис.1516. Продольный срез: распространенный рак эндометрия, вызывающий увеличение и смещение матки.

Рис.151в. Продольный срез: распространенная хориокарцинома, смещающая матку, выявленная 14 мес спустя после нормально протекавшей беременности.

Маленькая карцинома (рак) шейки матки не всегда мо­жет быть выявлена при ультразвуковом исследовании.

Ранние стадии рака шейки матки очень сложно выявлять при ультразвуко­вом исследовании. Любая зона с нечетким контуром в шейке подозритель­на на наличие злокачественного процесса (большинство миом четко огра­ничены, часто в них определяется кальцификация). Если опухоль имеет большие размеры, эхоструктура неоднородна и очень вариабельна (рис. 152). Опухоль может инфильтрировать окружающие ткани, при этом надо тщательно исследовать мочевой пузырь, влагалище, прямую кишку (см. — методику заполнения жидкостью с целью получения опти­мального изображения).

Рис.152. Продольный срез: большая опухоль (рак) шейки матки.

Внутренний эндометриоз

Гипоэхогенные участки в миометрий рядом с эндометрием могут появлять­ся вследствие аденомиоза (эндометриоза матки). Эти участки визуализиру­ются более четко во время и сразу после менструации. Не следует прини­мать маленькие ретенционные кисты в шейке матки, расположенные близко к цервикальному каналу, за эндометриоидные гетеротопии. Обра­зование в малом тазе может быть представлено эндометриомой (рис. 153) или внематочной беременностью (с. 222).

Рис.153. Поперечный срез: эндометриома.

Запомните: необходимо все время изменять уровень чувствительности при ультразвуковом исследовании органов малого таза для получения оптимального изо­бражения.

Патология яичников

Нормальные яичники обычно менее эхогенны. чем миометрий и менее од­нородны за счет маленьких фолликулов (рис. 154) Визуализация яичников у женщин в постменопаузе, особенно после 50 лет, может быть затруднена.

Рис.154. Продольный срез: неизмененный яичник.

Кисты яичников

Фолликул является физиологической «кистой» яичника, которая обычно исчезает во второй фазе менструального цикла. Если не проис­ходит разрыва фолликула в середине цикла, развивается фолликулярная киста, которая является одной из наиболее часто встречающихся кист яичников; киста может иметь диаметр свыше 3 см. Сразу за разрывом кисты может определяться жидкость в позадиматочном пространстве (см. рис. 138).

Ретенционные кисты имеют ровные контуры, анэхогенны, имеют хорошее дистальное псевдоусиление и всегда доброкачественны (рис. 155а). Пара-овариальные кисты развиваются из рудиментарных эмбриональных структур малого таза.

Рис. 155а. Поперечный срез: киста яичника с ровными контурами.

При ультразвуковом исследовании кисты яичников мо­гут быть анэхогенными, почти солидными или иметь смешанную эхогенность за счет кровоизлияния в по­лость кисты, перегородок, пристеночных разрастаний. Многокамерные кисты имеют выраженное усиление задней стенки, вариабельную внутреннюю эхострукту-ру и чаще всего являются злокачественными.

Маленькие или средних размеров кисты яичников, расположенные позади матки или мочевого пузыря, могут не визуализироваться, особенно при недостаточном наполнении мочевого пузыря. Крупные кисты яичников чаще располагаются выше дна матки при наполненном мочевом пузыре и могут вызывать смещение мочевого пузыря (рис. 1556). Крупные кисты можно ошибочно принять за мочевой пузырь: их нужно идентифицировать (рис. 155в) — оптимальную технику сканирования).

Рис.155б. Продольный срез: киста яичника с перегородками, смещающая мочевой пузырь.

Рис.155в. Продольный срез: киста яичника настолько больших размеров, что ее можно ошибочно принять за мочевой пузырь.

Рис. 155г. Многокамерная киста яичника.

Дермоидная киста (кистозная тератома) визуализируется солидной или смешанной эхогенности структурой с участками калыщфикации содержа­щихся в кисте костях или зубах, дающих акустическую тень. При наличии сомнений необходимо провести рентгенографию органов малого таза (рис, 156).

Рис.156. Дермоидная киста, в полости которой визуализируется костная ткань, дающая акустическую тень.

Эхинококковая (паразитарная) киста малого таза

Паразитарные кисты, чаще множественные, могут иметь различные раз­меры и располагаются практически везде; некоторые кисты имеют перего­родки (рис. 157). При подозрении на эхинококкоз необходимо провести уль­тразвуковое исследование печени и рентгенографию грудной клетки для исключения наличия подобных кист.

Рис. 157а. Поперечный срез: эхинококковая (паразитарная) киста с внутренними перегородками.

Рис. 157б. Увеличенное изображение той же паразитарной кисты под другим углом; видны перегородки дочерних кист, растущих внутрь материнской кисты.

Солидные яичниковые образования

Солидные образования встречаются редко и часто подвергаются некрозу или внутреннему кровоизлиянию к тому времени, когда они бывают выяв­лены при эхографии. Солидные яичниковые образования можно перепу­тать с фибромами матки на ножках, при этом необходимо тщательно поис­кать связь образования с маткой (рис. 158).

Рис.158. Поперечный срез: крупное, солидное, неоднородное яичниковое образование, приподнимающее заднюю стенку мочевого пузыря.

Кистозные образования в малом тазе у женщин в пост-менопаузальном периоде часто оказываются злокаче­ственными.

Воспалительные заболевания органов малого таза

При воспалительных заболеваниях органов малого таза могут иметь место спайки, смещение тканей, смещение матки или яичников, фиксация и из­менения эхогенности параметральных тканей. Тем не менее эхографичес-кие данные могут быть нормальными, а клиническое обследование — более точным. Туберкулез органов малого таза по данным эхографии невозмож­но дифференцировать от других воспалительных процессов в малом тазе. Выявленное образование может оказаться эндометриомой (рис. 159), аб­сцессом или внематочной беременностью. Точный диагноз может быть до­статочно трудным.

Рис.159. Поперечный срез: двусторонние, преимущественно кистозные эндометриомы.

Жидкость в малом тазе (асцит)

При определении жидкости в малом тазе можно предполагать наличие ас­цита, крови, гноя или содержимого разорвавшейся кисты. Для выявления жидкости необходимо произвести исследование в различных плоскостях (рис. 160).

Жидкость может быть полностью анэхогенной или содержать внутренние эхоструктуры за счет взвеси. Скопления жидкости также могут опреде­ляться во влагалище и в полости матки — физиоло­гическое количество жидкости в малом тазе).

Рис.160а. Продольный срез: матка кажется «плавающей» в асцитической жидкости.

Рис. 160б. Поперечный срез: та же пациентка. Яичники также «плавают» в жидкости.

Существует множество причин появления образований в ма­лом тазе. Эхография не всегда может дифференцировать эти образования.

Абсцессы в малом тазе

Любое локализованное, сложной эхоструктуры тазовое образование может оказаться воспалительным, однако пиогенное и туберкулезное воспаление эхографически выглядят одинаково. Часто бывает невозможно точно ука­зать локализацию и этиологию образования воспалительного генеза: по­этому очень важно клиническое исследование (рис. 161).

Рис.161а. Поперечный срез: тазовый абсцесс, представленной неоднородной эхоструктурой с нервными контурами.

Рис. 161б. Продольный срез: тот же абсцесс, расположенный отдельно, позади матки.

Маточные трубы

С помощью ультразвука сложно визуализировать неизмененные маточные трубы. Маточные трубы достаточно вариабельны по размеру и положению, при этом трудно выявить патологию маточных труб, до тех пор пока нет зна­чительных локальных изменений, например изолированного увеличения од­ной из труб. Если трубы заполнены жидкостью, их сложно дифференциро­вать с петлями кишечника, хотя в кишечнике должна определяться перистальтика, в то время как маточные трубы не изменяют положения в те­чение нескольких часов. Непроходимость маточных труб не выявляется эхо­графически до тех пор, пока нет расширения трубы выше места обструкции.

Увеличение части маточной трубы может иметь место при внематочной бе­ременности; при этом определяется жидкостьсодержащая труб­чатая, анэхогенная (или смешанной эхогенности) структура, расположен­ная рядом с маткой. Однако пиосальпинкс (туберкулезного или пиогенного генеза) выглядит весьма похоже. Для дифференциации гидро- и пиосаль-пинкса необходима дополнительная клиническая информация (рис. 162).

Рис.162. Продольный срез: крупное тубоовариальное образование, расположенное близко к матке.

Варикозное расширение вен таза

Дилатация тазовых вен может сопровождаться болевым синдромом, осо­бенно в предменструальном периоде. При эхографии выявляются множе­ственные анэхогенные, трубчатые структуры вокруг матки и иногда между маткой и мочевым пузырем. Иногда выявляется единично расширенная вена, при этом она может быть ошибочно принята за гидросальпинкс. Для дифференциального диагноза в данном случае рекомендуется исследо­вание пациентки в положении лежа на спине с опущенной головой. При этом дилатированная вена опорожнится, а гидросальпинкс не изме­нит своих размеров (рис. 163).

Рис.163. Продольный срез у пациентки с варикозным расширением вен таза.

Имеется множество причин появления образова­ний в малом тазе. Ультразвук не всегда дифферен­цирует эти образования. Также необходимо по­мнить, что:

• Крупное образование в малом тазе может вызывать сдавление мочеточника с развитием гидронефроза. При выявлении образования в малом тазе необходи­мо исследовать почки для исключения гидронефроза.

• Образования кишечника (воспалительного или пара­зитарного генеза) могут быть ошибочно приняты за об­разование органов малого таза. Попробуйте опреде­лить наличие или отсутствие перистальтики (с. 143-144).

• Рекомендуется использовать очистительные клизмы для удаления пищевых остатков из кишечника или для введения жидкости в прямую кишку (с. 207) с целью уточнения анатомии тазовых органов.

Внематочная беременность

Образование в малом тазе у женщины детородного возраста может вполне оказаться внематочной беременностью. Хотя эхография может быть полез­ной, однако этот метод не является достаточно точным для диагностики внематочной беременности. Весьма редко при эхографии выявляется рас­положенное вне полости матки плодное яйцо с эмбрионом, одна­ко наиболее часто в позадиматочном пространстве определяется изливша­яся кровь, визуализируется увеличенная, заполненная жидкостью маточная труба (рис. 164).

Рис. 164а. Поперечный срез при внематочной беременности: визуализируется маленький эмбрион. Сердцебиение у эмбриона определяется.

Рис. 164б. Поперечный срез: внематочная беременность явилась причиной децидуальной реакции матки в результате эндокринной стимуляции. Плодное яйцо располагается в левом яичнике.

Будьте осторожны:

• Нормальная эхографическая картина органов малого таза не исключает наличия внематочной беременности.

• При наличии положительных результатов лабораторных те­стов на беременность неизмененная эхографическая карти­на не дает возможности исключить внематочную беремен­ность.

• При выявлении обычной маточной беременности возможно наличие одновременно протекающей и внематочной бере­менности.

• Необходимо тщательное сопоставление анамнеза и данных клинического обследования с эхографической картиной.

ГЛАВА 17

Акушерство

Введение

Подготовка к исследованию

Диагностика ранних сроков беременности

Внутриматочные контрацептивы

Внематочная беременность

Эмбрион

Желточный мешок

Многоплодная беременность

Патология в первом триместре беременности

Определение размеров и возраста плода (биометрия плода)

Выявление внутриутробной задержки развития плода

Контроль качества

Ультразвуковое исследование для клиницистов

Нормальная беременность

Патология плода

Амниотическая жидкость

Плацента

Несостоятельность шейки матки

Пуповина и сосуды пуповины

Многоплодная беременность

Заключение: эхография во время беременности

Введение

Ультразвуковая диагностика в акушерстве используется уже около 30 лет. Хотя и считается, что ультразвуковое исследование практически безвредно, но тем не менее до сих пор проводятся исследования для подтверждения этого положения. Эхография является наиболее важным инструментом об­следования беременных женщин и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности.

Является ли ультразвук безопасным в период беременности?

Да, насколько это известно. Тем не менее нужно проводить ультразвуковое исследование только по клиническим показаниям.

Является ли нормально протекающая беременность показанием к ультразвуковому исследованию?

Этот вопрос до сих пор обсуждается, и проводятся исследовательские рабо­ты. Тем не менее во время физиологической беременности имеются два пе­риода, когда эхография наиболее полезна и дает наибольшее количество информации.

Этими периодами являются:

1. С 18 по 22 нед беременности с первого дня последней менструации.

2. С 32 по 36 нед беременности с первого дня последней менструации.

Наиболее информативный период времени для проведения первого исследования

Недели

Наиболее информативный период времени для проведения второго исследования

Недели

Когда проведение эхографии не рекомендуется?

Проведение ультразвукового исследования не рекомендуется в первом три­местре беременности, если нет клинических показаний.

Почему эхография не рекомендуется при первом посещении беременной врача?

Некоторые врачи рекомендуют проведение ультразвукового исследова­ния при первом посещении врача беременной женщиной, однако в этом нет необходимости в случаях, когда клинические показания отсутствуют. Если имеются показания, то проведение исследования предпочтительно в сроки от 18 до 22 нед беременности, когда эхография дает наиболее важ­ную информацию.

Нет необходимости в проведении ультразвукового исследования каждый месяц или при каждом по­сещении беременной врача, за исключением тех случаев, когда у клиницистов имеются причины подозревать наличие патологии, требующей ди­намического наблюдения.

Почему же проводится ультразвуковое исследование при физиологически протекающей беременности?

Многие врачи считают, что эхография не нужна при нормально протека­ющей беременности. Другие врачи рекомендуют исследование, так как многие пороки развития плода не могут быть выявлены при клиническом исследовании.

1. 90 % пороков развития плода имеют место без наличия в семейном анамнезе подобной патологии, и только очень небольшое количество матерей имеют очевидные факторы риска.

2. Могут иметь место весьма значительные пороки развития плода да­же при клинически благополучном течении беременности.

3. Ни клиническое обследование, ни семейный анамнез не являются достаточно четким способом установления многоплодной беремен­ности.

4. Значительное количество беременных женщин с низкорасположен­ной плацентой (предлежанием плаценты) не имеют никаких клини­ческих признаков этой патологии до тех пор, пока при физической нагрузке не начнется кровотечение. Ситуация может стать достаточ­но критической, особенно если пациентка находится далеко от ста­ционара.

5. До 50 % женщин, утверждающих, что они точно знают срок беремен­ности, на самом деле ошибаются более чем на 2 нед при сопоставле­нии с данными эхографии. Срок в 2 нед является предельно критиче­ским для выживания плода при наличии показаний к досрочному родоразрешению в связи с антенатальными осложнениями.

Что же исследуется при нормальной беременности?

Многие врачи считают, что возможный риск и высокая стоимость ультра­звуковых исследований всех подряд женщин с нормально протекающей беременностью не оправдываются с точки зрения пользы для пациенток.

Вопрос о том, проводить или не проводить исследование при нормальной беременности, решается каждый раз индивидуально пациенткой или врачом. В этом вопросе нет единых правил и рекомендаций.

Определение пола плода не является показанием к ультразвуковому исследованию, за исключени­ем случаев с наличием в анамнезе связанного с полом наследственного заболевания.

Что важно при исследовании в период с 18 по 22 нед беременности?

Это оптимальный период для:

1. Установления точных сроков беременности.

2. Диагностики многоплодной беременности.

3. Диагностики патологии плода.

4. Определения места расположения плаценты и выявления предлежа -ния плаценты.

5. Выявления миомы или других тазовых образований, которые могут помешать течению беременности или родов.

Что важно при исследовании в период с 32 по 36 нед беременности?

Это оптимальный период для:

1. Диагностики синдрома задержки развития плода.

2. Выявления патологии плода, которая не была выявлена при первом ультразвуковом исследовании.

3. Выявления предлежания плаценты и определение положения плода.

4. Определения точной локализации плаценты.

5. Определения количества околоплодных вод.

6. Исключения сопутствующей патологии, например миомы, опухолей яичников.

Когда показано ультразвуковое исследование в сроки до 18 нед беременности?

Пациентке следует пройти тщательное клиническое исследование при по­ложительном тесте на беременность или отсутствии менструации. Ультра­звуковое сканирование может помочь, если имеются клинические данные о возможной патологии беременности или если существуют сомнения о сроках беременности.

Для чего проводится ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности (до 18 нед)?

Ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности проводится:

1. Для подтверждения наличия беременности.

2. Для точного определения срока беременности.

3. Для уточнения расположения плодного яйца (в полости матки либо внематочно).

4. Для выявления многоплодной беременности.

5. Для исключения пузырного заноса.

6. Для исключения ложной беременности при наличии образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников.

7. Для диагностики миомы или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов.

Подготовка к исследованию

1. Подготовка пациентки. Мочевой пузырь должен быть наполнен. Дайте пациентке 4 или 5 стаканов жидкости и проводите исследование через час после этого (пациентка не должна мочиться). В случае необходимости заполните мочевой пузырь через уретральный катетер стерильным физиологическим раствором: заполнение мочевого пузыря прекращается при появлении ощущения дискомфорта у пациентки. По мере возмож­ности избегайте катетеризации из-за риска инфицирования.

1 л полностью

2. Положение пациентки. Пациентка обычно обследуется в расслабленном состоянии ле­жа на спине. При необходимости можно по­вернуть пациентку в процессе исследования.

Нанесите гель произвольно на нижнюю часть живота: обычно нет необходимости нанесения геля на волосяной покров лобка, если возникнет необходимость, нанесите гель и на этот отдел.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3.5 МГц. Используйте датчик 5 МГц для худых жен­щин.

4. Регулировка уровня чувствительности прибора. Поместите датчик продольно на проекцию наполненного мочевого пузыря и установите уровень чувствительности, не­обходимый для получения оптимального изображения.

Диагностика ранних сроков беременности

Визуализация плодного яйца является первым признаком наличия бере­менности. Наиболее часто плодное яйцо выявляется после 5 нед аменореи и чаще расположено асимметрично в полости матки (рис. 165).

Рис.165. Плодное яйцо в 5—6 нед беременности. Гипоэхогенным центр окружен двойным эхогенным кольцом. Внутреннее кольцо замкнуто — это и есть плодное яйцо. Наружное кольцо не замкнуто — это слой маточного эндометрия. Эти два кольца разделены анэхогенным пространством, соответствующим остаточной полости матки.

Любая нормальная беременность должна быть выявлена в сроки не позд­нее 6 нед по наличию «двойного эхогенного кольца» в полости матки. Внут­реннее кольцо однородной гиперэхогенной структуры, толщиной 2 мм и бо­лее. Вокруг имеется тонкое незамкнутое гиперэхогенное кольцо, которое не полностью окружает плодное яйцо. Между двумя кольцами имеется анэхогенная остаточная полость матки (см. рис. 165).

В сроки 5-6 нед наибольший диаметр плодного яйца составляет 1-2 см. В 8 нед плодное яйцо занимает половину матки: в 9 нед оно занимает 2/3 матки, в 10 нед — полностью всю матку.

Срок беременности с точностью до 1 нед определяется по среднему диамет­ру плодного яйца. На продольном срезе проведите измерение максималь­ного размера по длине (длина), под углом 90° — переднезаднего размера (АР) (рис. 166, верхняя эхограмма). Сделайте поперечный срез под прямым углом к продольной плоскости и измерьте наибольший размер ширины плодного яйца (рис. 166. нижняя эхограмма). Средний диаметр плодного яйца определяется как среднее арифметическое трех размеров.

Гестационный возраст плода может быть также определен по стандартным таблицам.

Пять или шесть недель беременности являются наиболее ранним сроком беременности, опреде­ляемым при ультразвуковом исследовании.

Рис. 166. Измерение плодного яйца. Длина является наибольшим внутренним размером на продольном срезе (сверху). Переднезадний размер является измерением наиболее широкой части плодного яйца под прямым углом к длине (сверху). Ширина является наибольшим размером на поперечном срезе (снизу).

Внутриматочные контрацептивы (ВМК)

Есть ли ВМК?

Ультразвук является идеальным методом для определения положения вну-триматочного контрацептива в полости матки — правильно ли расположе­на спираль или она выпала из матки.

Если пациентка уверена, что у нее имеется ВМК, но он не визуализируется в полости матки или в полости малого таза, необходимо исследовать весь живот. ВМК может определяться где угодно, вплоть до селезеночного угла. При наличии сомнений необходимо провести рентгенографическое иссле­дование (беременность в таком случае должна быть исключена) всей облас­ти живота, от диафрагмы до тазового дна.

ВМК и нормальная беременность

Если ВМК локализуется в значительном отдалении от места прикрепления плодного яйца, то беременность может развиваться нормально (рис. 167).

При частичном выпадении спирали, беременность также может разви­ваться без осложнений.

Если «усы» спирали определяются во влагалище, можно попробовать осто­рожно удалить спираль.

Во всех остальных случаях возможны самопроизвольные выкидыши, при этом пациентку необходимо предупредить о такой возможности.

Рис.167. Беременность на фоне ВМК. Визуализируются множественные гиперэхогенные структуры в полости матки рядом с плодным яйцом.

Внематочная беременность

В случае внематочной беременности плодное яйцо может визуализиро­ваться вне полости матки. Иногда в полости матки определяется структура, напоминающая плодное яйцо, несмотря на то что беременность внематоч­ная (рис. 168). Истинное плодное яйцо можно отличить от ложного по нали­чию частей эмбриона, желточного мешка, а также двойного кольца, в то время как ложное яйцо имеет одно гиперэхогенное кольцо.

Рис.168. Эмбрион внутри внематочной структуры. В полости же матки четко определяется ложное плодное яйцо, содержащее только жидкость.

Эмбрион

Хотя плодное яйцо может эхографически определяться с 5 нед, в некоторых случаях и с 6 нед беременности, у большинства пациенток эмбрион начи­нает визуализироваться только с 8 нед беременности (рис. 169а). Эмбрион определяется в виде гиперэхогенной структуры, расположенной эксцент­рично в полости плодного яйца. Если эмбрион жив, то в средней части, в проекции грудной клетки, ближе кпереди определяется сердцебиение.

Рис. 169а. Нормальная беременность 9 нед, с толстым гиперэхогенным слоем, соответствующим децидуальной реакции вокруг плодного яйца.

После 9 или 10 нед головка плода может быть дифференцирована от туло­вища, кроме того, могут определяться движения эмбриона. С 10 нед бере­менности плод все больше становится похож на человеческий (рис. 1696). После 12 нед начинает визуализироваться череп.

Рис.1696. Нормальная беременность 12 нед. Отмечены копчиково-теменной (КТР) и бипариетальный (БПР) размеры.

Желточный мешок

С 7 нед беременности обычно можно увидеть округлое кистозное образова­ние 4-5 мм в диаметре рядом с плодом. Это желточный мешок, место, где формируются первичные клетки крови. Желточный мешок исчезает при­мерно в 11 нед беременности. Желточный мешок может не визуализиро­ваться даже при совершенно нормальной беременности.

Важно увидеть кистозную полость в желточном мешке и не спутать его со вторым эмбрионом — близнецом (рис. 170). (Желточный мешок не следует включать в измерение копчиково-теменного размера.)

Рис. 170. Нормальный желточный мешок с окружающим гиперэхогенным ободком децидуальной оболочки.

Многоплодная беременность

Многоплодная беременность диагностируется с 8 нед беременности; тем не менее не каждое определяемое плодное яйцо содержит эмбрион. Никогда не сообщайте пациентке о многоплодной беременности до тех пор, пока не будут визуализироваться отчетливо два или более нормально развиваю­щихся эмбриона. Это можно определить в период около 14 нед беременное-ти.нолучше — с 18 по 22 нед (рис. 171).

Многоплодная беременность обычно распознается примерно в 8 нед, однако не надо сообщать пациентке об этом до повторного исследования после 14 нед.

Рис.171. Двойня: измерение каждого эмбриона производится отдельно, обычно при этом требуется сканирование под различными углами.

Если многоплодная беременность заподозрена на ран­них сроках, используйте продольное сканирование. Мышцы живота могут создавать артефакты, симулиру­ющие многоплодие (эффект линзы, с. 36).

Патология в первом триместре беременности

Неразвивающаяся беременность

Неразвивающаяся беременность чаще имеет место при анэмбрионии и встречается довольно часто. При ультразвуковом исследовании плодное яйцо имеет меньшие размеры, чем положено по предполагаемому гестаци-онному возрасту, эмбрион не визуализируется (рис. 172).

Рис. 172. «Пустое» плодное яйцо. Плодное яйцо имеет округлую форму, однако децидуальная оболочка имеет прерывистый контур, а эмбрион не визуализируется.

Если клинически ранняя беременность протекает нормально, а при эхо­графии определяется только увеличенная матка, может быть заподозрена анэмбриония: необходимо повторить исследование через 7 дней. Если бе­ременность нормальная, плодное яйцо вырастет, будет отчетливо визуали­зироваться эмбрион, регистрироваться его сердцебиение.

Неразвивающаяся беременность (самопроизвольный аборт)

После гибели плода или эмбриона пациентка еще какое-то время может ощущать себя беременной. Анамнестически могут определяться кровотече­ния и боли в животе спастического характера. Матка может иметь нормаль­ные размеры, может быть уменьшена, может быть даже увеличена в случае наличия в полости матки гематомы. Эмбрион может визуализироваться, но сердцебиение будет отсутствовать. Если исследование проводится в сро­ки до 8 нед беременности, то необходимо провести повторное исследование через 7 дней. После 8-й недели при нормальной беременности жизнедея­тельность плода должна будет определяться обязательно (рис. 173).

Рис.173. Неразвивающаяся беременность. Плодное яйцо по размерам соответствует предполагаемому сроку беременности, однако эмбрион имеет очень маленькие размеры и сердцебиение его не определяется.

После 8-й недели беременности всегда должно определяться сердцебиение плода.

Матка после выкидыша

Если у пациентки незадолго до исследования после задержки менструации был выкидыш (при кровотечении иногда определяется и плод), то при ульт­развуковом исследовании матка будет увеличена в соответствии со сроком беременности. Полость матки будет пустой.

Неполный аборт

В анамнезе у пациентки определяется задержка менструации с последую­щим кровотечением, при этом пациентки могут видеть плод. Матка будет увеличена в соответствии со сроком беременности. Матка может быть пус­той, а полость матки нерасширенной. При неполном аборте матка будет иметь размеры меньшие, чем полагается по сроку беременности, в полости может определяться деформированное плодное яйцо (рис. 174) либо аморфные массы различного размера, формы и эхогенности. Это могут быть кусочки плаценты, сгустки крови. Признаки жизне­деятельности плода определяться не будут.

Рис.174. Неполный аборт. Матка увеличена, плодное яйцо имеет неровный контур и слабоэхогенную внутреннюю структуру. Эмбрион не определяется.

После выкидыша достаточно трудно определить наличие бывшей беремен­ности. Диагноз устанавливается только при наличии точных признаков бывшей беременности, например желточного мешка, плодного яйца, мерт­вого эмбриона. Утолщение эндометрия является недостаточным призна­ком для диагностики состоявшегося аборта, при этом необходимо также исключать пузырный занос (рис. 175).

Рис.175. Пузырный занос. Плодное яйцо не определяется. Матка заполнена зхогенными массами без признаков бывшей беременности

Будьте осторожны: срок беременности, установленный самой пациенткой, не всегда может быть точным.

Увеличенная матка

Наиболее частыми причинами увеличения матки являются:

• пузырный занос;

• хориокарцинома;

• маточное кровотечение на фоне самопроизвольного аборта:

• миома матки (фиброма).

1. Пузырный занос. Клинические данные неспецифичны. Эхографичес­кая картина всегда изменена, при этом выявляется увеличенная матка с наличием достаточно однообразной по распределению эхосигналов, пятнистой эхоструктуры, создающей эффект «снежной бури». Может быть сложно отличить пузырный занос от гиперэхогенной крови в по­лости матки, однако кровь обычно более гетерогенна по структуре и имеет меньшую эхогенность, чем пузырный занос, при котором оп­ределяются кистозные структуры (пузырьки). У пациенток старшей группы крупная миома может симулировать пузырный занос, однако при пузырном заносе будет определяться более выраженное дорсаль­ное усиление и зоны центрального некроза (рис. 176). Очень важно по­мнить, что плод еще может присутствовать, при этом только часть пла­центы будет поражена. Эмбрион в сочетании с пузырным заносом имеет очень высокий риск развития хромосомных аберраций.

Рис. 176а. Пузырный занос в матке представлен кистозными структурами на фоне гиперэхогенной ткани.

Рис.176б. Пузырный занос с живым эмбрионом. Имеется высокий риск развития хромосомных аберраций плода, а при прогрессировании беременности увеличивается возможность внутриутробной гибели плода.

2. Хориокарцинома может быть неотличима от пузырного заноса при эхографии. Эта патология может быть заподозрена при наличии го­раздо большего увеличения матки, чем предполагается по сроку бере­менности, а при эхографии определяются более выраженные зоны геморрагий и некроза, чем при пузырном заносе, для которого харак­терно наличие мономорфных кистозных структур. Эхоструктура хо-риокарциномы неоднородна, с чередованием солидных и кистозных компонентов: при пузырном заносе эхоструктура более однородна, ха­рактеризуется эффектом «снежной бури». Реже определяется метаста-зирование хориокарциномы: необходимо проведение рентгенографии грудной клетки для исключения метастазов.

3. Маточное кровотечение в результате медицинского или самопро­извольного аборта. Это в основном клинический диагноз, устанавли­ваемый при наличии кровотечения в ранние сроки беременности: при эхографии может определяться различное количество крови в матке, расслаивающей хориоамниотическую и децидуальную обо­лочки (оболочки, являющейся частью эндометрия), визуализирую­щейся в виде практически анэхогенной зоны. Кровь может быть пол­ностью анэхогенной, может быть и гиперэхогенной. Обычно кровь представлена неоднородной структурой (рис. 177). Очень важно опре­делить наличие признаков жизнедеятельности плода, поскольку от этого будет зависеть тактика ведения данной больной. При наличии сомнений необходимо повторить исследование с интервалом в I или 2 нед для определения прогрессирующей беременности.

Рис.177. Гипозхогенная внутриматочная гематома, отслаивающая край плаценты и смещающая плодное яйцо. Гематома была аспирирована, и эмбрион выжил.

При наличии каких-либо сомнений повторите ис следование через 1 -2 нед.

4. Увеличенная, бугристая матка. В I триместре беременности увели­ченная, бугристая матка может иметь место при наличии миомы (рис. 178). Определите размеры и положение миоматозных узлов с тем, чтобы можно было бы предвидеть возможные осложнения во время ро­дов. Необходимо повторить исследование при наличии миомы в сроки 32-36нед беременности. Центральные зоны миомы могут некротизироваться, при этом будет определяться неоднородная или анэхогенная структура в центре. Это не имеет значительного клинического значе­ния. Миома может быть симулирована утолщением миометрия при со­кращении мышц матки. С целью дифференцировать эти состояния можно повторить исследование через 20-30 мин и определить, изме­няется ли зона утолщения миометрия. Сокращения матки являются нормальными и изменяют внутренний контур матки.

Рис.178. Миома, сдавливающая плодное яйцо, одновременно выбухающая за контур матки. Миома имеет различную эхогенность.

Определение размеров и возраста плода (биометрия плода)

При определении сроков беременности и возраста плода необходимо про­вести ряд измерений и затем сравнить результаты со стандартными значе­ниями. Хотя существует множество различных параметров, определяю­щих возраст плода, однако всего несколько из них являются более точными и наиболее приемлемыми.

Копчиково-теменной размер (КТР)

Копчиково-теменной размер является наиболее точным для определения срока беременности вплоть до 11нед. После 11нед изгибы плода уменьша­ют точность измерений. С 12-й нед беременности измеряется бипарие-тальный размер головки плода.

Существуют хорошие корреляции между значениями копчиково-теменного размера и сроком беременности от 7 до 11нед беременности: разброс нормальных значений минимален, патологические изменения плода не влияют на динамику роста.

Используя сканирование в различных плоскостях, определяется наиболь­шая длина эмбриона, при этом проводятся измерения от головки (крани­альный полюс) до наружного края ягодиц (рис. 179). Желточный мешок не включается в измерения.

Рис. 179. До 11 нед беременности (левый срез) используется измерение копчиково-теменного размера; после 11нед (правый срез) используется измерение бипариетального размера головки плода.

Используя срезы в различных плоскостях, измерьте плод от головки до ягодиц. Измерьте наибольшую дли­ну, не обращая внимания на изгибы плода.

Не следует включать в измерения конечности плода или желточный мешок.

Срок беременности может быть определен при измере­нии копчиково-теменного размера по биометрическим таблицам с точностью до одной недели. Убедитесь, что вы используете биометрические таблицы именно той популяции, к которой относится данная конкретная па­циентка, а не таблицы совершенно другой популяции.

Бипариетальный размер

Измерение бипариетального размера является наиболее точным методом оп­ределения срока беременности между 12 и 26нед. После 26 нед точность оп­ределения срока беременности может уменьшаться в связи с биологической вариабельностью и возможными патологическими изменениями, влияющи­ми на рост плода. Измерение бипариетального размера в этом случае должно сочетаться с измерениями длины бедра и окружности живота (рис. 180).

Бипариетальный размер (БПР) — это расстояние между наиболее выступа­ющими точками теменных костей с двух сторон, являющееся, таким обра­зом, наибольшим диаметром головки плода от одной боковой поверхности черепа до другой. Используя срезы под различными углами, необходимо получить поперечный срез головки, имеющий четко овоидную форму, при этом срединное эхо от серпа большого мозга прерывается полостью прозрачной перегородки и зрительными буграми. Когда не­обходимый срез получен, уменьшается уровень чувствительности прибора и проводится измерение между наружным контуром черепной коробки, на­иболее близко расположенной поверхности, и внутренним контуром, наи­более удаленной от датчика поверхности головки плода. Мягкие ткани го­ловки плода в измерения не включаются. Эта техника описывается как измерение «от выступающего края до выступающего края».

Рис. 180. Головка плода 24 нед беременности, сканированная на двух различных уровнях. Бипариетальный размер является наибольшим расстоянием от наружного контура проксимально расположенной боковой поверхности головки до внутреннего контура дистально расположенной боковой поверхности головки. При сканировании на должном уровне срединное эхо от серпа большого мозга прерывается полостью прозрачной перегородки.

Будьте осторожны.

Если в программном обеспечении вашего ультразвукового аппа­рата имеется программа определения срока беременности по бипариетальному диаметру, проверьте ваше руководство. На некоторых старых моделях аппаратов бипариетальный диа­метр вычисляется либо по наружному контуру черепа, либо только по внутреннему.

Независимо оттого, каким методом вы пользуетесь, убедитесь, что данные измерения подходят именно для вашей пациентки, а не относятся к беременным совершенно другой популяции.

Лобно-затылочный диаметр

Лобно-затылочный диаметр измеряется по наибольшей длинной оси голо­вки на уровне измерения бипариетального размера (БПР), от наружного контура до наружного контура черепа.

Гэловной индекс

В основном для определения сроков беременности используется измерение БПР, за исключением случаев, когда имеется деформация черепа или пато­логия внутренней структуры головки. Адекват­ность формы головки определяется по головному индексу — по отношению размера по короткой оси к размеру по длинной оси.

Лобно-затылочный диаметр

Нормальные значения индекса (± 2 стандартных отклонения) = 70-86.

Окружность головки

При нормальных значениях головного индекса БПР можно использовать для определения гестационного возраста. Если головной индекс имеет зна­чения меньше 70 или более 86, измерение БПР не может быть использова­но для определения срока беременности. Вместо этого используется изме­рение окружности головки. На некоторых аппаратах окружность головки высчитывается автоматически. Можно также высчитать окружность по формуле (рис. 181).

Окружность головки = (бипариетальный диаметр + лобно-затылочный диаметр) х 1,57.

Рис.181. Два измерения, необходимые для вычисления окружности головки плода.

Окружность живота

Измерение окружности живота плода используется для выявления внутри­утробной задержки развития плода. Измерение необходимо проводить на уровне печени плода, которая очень чувствительна к нарушениям трофики (рис. 182а). Если значения измерения меньше положенных значений, весь­ма вероятна внутриутробная задержка развития плода.

Рис. 182а. Окружность живота измеряется на уровне пупочного отдела левой ветви воротной вены. Измерения проводятся от поверхности кожи.

Очень важно, чтобы сделанный срез имел по возможности максимально округлую форму. Убедитесь, что срез сделан на должном уровне: найдите пупочный отдел левой ветви воротной вены. Измерения должны производиться в плоскости, расположенной строго поперечно длинной оси тела, на уровне вхождения левой ветви портальной вены, которая должна быть расположена целиком в паренхиме печени. Вена в сечении должна быть короткой, не должна иметь вытянутую, продолговатую форму. Если вена слишком длинная, оси среза являются косыми (рис. 1826).

Рис.1826. Неточный угол расположения плоскости сканирования, в которой производятся измерения окружности живота: живот не имеет правильной округлой формы, а пупочная вена выглядит овально-продолговатой в срезе.

При получении нужного среза на должном уровне проведите измерение переднезаднего (ПЗ) и поперечного диаметра. Устанавливается средний уро­вень чувствительности прибора, а измерение должно производиться от на­ружного контура живота плода с одной стороны до наружного контура живота с другой стороны. Подсчитайте окружность живота плода, умно­жив сумму двух измерений на 1,57.

Окружность живота = (переднезадний диаметр + поперечный диаметр) х 1.57.

Если окружность живота менее 5-го процентиля, то живот считается ма­леньким. Если окружность живота более 95-го процентиля, он считается увеличенным. (На некоторых ультразвуковых приборах возможно автома­тическое вычисление длины окружности живота при обведении контура живота по периметру.)

Измерение длинных костей плода

При измерении длины костей необходимо снизить уровень общей чувстви­тельности. Обычно длинные кости плода отчетливо визуализируются, на­чиная с 13 нед беременности. Найдите проекцию, в которой можно полу­чить поперечный срез одной из длинных костей; затем разверните датчик на 90°, чтобы получить сечение кости по длине. Измерения проводятся от одного конца кости до другого (рис. 183). Бедро является наиболее доступ­ной для визуализации и измерения костью. При наличии сомнений из­мерьте длину второй бедренной кости.

Длина кости, особенно длина бедра, может использоваться для определе­ния срока беременности, особенно в случаях, когда измерения головки не­доступны из-за наличия интракраниальной патологии. Это наиболее часто имеет место в III триместре беременности.

Длина кости может быть сопоставлена с гестационным возрастом или бипариетальным диаметром. Значения длины бедра или плеча считаются нор­мальными, если они попадают в интервал в пределах двух стандартных от­клонений средней величины, установленной для данного срока беременности. Эти величины пропорциональны бипариетальному диаметру, если значение бипариетального диаметра попадает в интервал в пределах двух стандартных отклонений средней величины, установленной для данно­го срока беременности. Бедро считается укороченным, если значение его дли­ны меньше средней величины более чем на два стандартных отклонения. Очень вероятно наличие скелетной дисплазии, если д лина бедра меньше зна­чения двух стандартных отклонений от средней величины всего на 5 мм.

Рис. 183. Длина бедра измерена от одного конца кости до другого. У плода на более поздних сроках беременности (справа) имеется островок оссификации на дистальном конце бедра; его не следует включать в измерения.

Имеется предел точности ультразвукового метода:

• Клинические и лабораторные тесты должны обя­зательно учитываться.

• При наличии сомнений необходимо проведе­ние динамических измерений с интервалом в 2-3 нед.

• Не нужно повторять исследования еженедельно. Изменения могут быть слишком незначительны­ми, для того чтобы их зарегистрировать.

Выявление внутриутробной задержки развития плода

Необходимо дифференцировать симметричную и асимметричную за­держку развития плода, поскольку они имеют различный генез, различ­ный прогноз, и соответственно изменяется тактика ведения пациенток.

1. Симметричная задержка внутриутробного развития—низкие по­казатели развития плода. У такого плода (симметричная) задержка развития может быть вызвана хромосомными нарушениями, инфек­ционными заболеваниями или алиментарной недостаточностью у ма­тери, появляется исключительно на ранних сроках беременности. От­ношение размеров головки и туловища в пределах нормы, при этом плод равномерно меньше предполагаемого срока беременности: все размеры пропорционально уменьшены.

2. Асимметричная задержка внутриутробного развития плода — за­медление развития на поздних стадиях. При поздней (асимметрич­ной) задержке роста плода повреждение возникает на поздних стадиях развития (после 32 нед), когда идет наиболее выраженное накопление жира у плода. Окружность живота будет значительно меньше нор­мальных величин, отношение размеров головки к размерам туловища будет также изменено. Подобная задержка развития имеет место при недостаточности плацентарного кровообращения у матерей с преэк-лампсией, отеками, протеинурией, гипертензией. Прогноз беременно­сти будет зависеть от адекватности лечения матери.

Симметричная задержка внутриутробного разви­тия плода:

• Отношение размеров головки к размерам туловища плода является нормальным.

• Начинается на ранних стадиях беременности.

• Все размеры уменьшены пропорционально.

Асимметричная задержка внутриутробного разви­тия плода:

• Отношение размеров головки к размерам туловища плода является ненормальным.

• Начинается на поздних стадиях беременности.

• Значения окружности живота значительно меньше нормы.

Ультразвук не всегда точно выявляет внутриутроб­ную задержку развития плода.

Клинические и лабораторные данные должны до­полнять исследование.

Измерения, необходимые для определения развития плода

Полный список измерений, необходимых для диагностики внутриутробной задержки развития включает:

• измерение бипариетального диаметра;

• измерение окружности головки плода;

• измерение окружности живота;

• измерение длины плода.

Каким образом при ультразвуковом исследовании определяется гестационный возраст?

Сравнение размеров плода со сроком беременности может иметь важное значение для диагностики внутриутробной задержки развития плода. Во время первого обычного обследования определите срок беременности по копчиково-теменному размеру, размерам головки и длине бедра. При последующих исследованиях определяйте предполагаемый срок бере­менности, прибавляя недели, прошедшие со времени первого исследова­ния к сроку, определенному при первом ультразвуковом исследовании.

При первичном ультразвуковом исследовании уста­новление срока беременности производится на ос­новании измерений копчиково-теменного размера или измерений головки или длины бедра плода.

При последующих исследованиях должный срок беременности определяется как сумма недель бе­ременности, определяемых при первом исследо­вании, и числа недель, прошедших с момента пер­вого исследования.

Можно ли использовать размеры головки плода в качестве параметров развития плода?

Размеры головки (как бипариетальный диаметр, так и длина окружности головки) должны соответствовать установленному сроку беременности, т.е. размеры головки должны укладываться в установленный д ля данного срока беременности интервал.

При этом, если использовать один бипариетальный размер, около 60 % слу­чаев внутриутробной задержки развития плода будут выявлены. При ис­пользовании в качестве критерия диагностики значения окружности жи­вота, а также других измерений чувствительность увеличивается до 70-80 %.

Таблицы, используемые для определения геста-ционного возраста, массы тела плода или параме­тров развития, должны быть приемлемыми для данной конкретной социальной группы.

Можно ли использовать размеры живота в качестве параметров развития плода?

Измерьте живот и определите соответствующий должному сроку беременно­сти процентиль. Длина окружности живота со значением менее 5-го процен­тиля является признаком наличия внутриутробной задержки развития плода.

Что такое масса тела плода? С какого процентиля масса тела считается уменьшенной по сравнению с нормальной?

Определите массу тела плода по биометрическим таблицам, используя как минимум два параметра, и сравните массу тела плода со стандартными значениями для должного срока беременности. При уменьшении массы те­ла плода ниже 10-го процентиля имеется внутриутробная задержка разви­тия плода. Патологически низкая масса тела обычно имеет место при пато логически низких значениях длины окружности живота и отношения головка—туловище.

Является ли отношение головка — туловище нормальным, повышенным или низким?

Отношение головка — туловище определяется как отношение окружности головки к окружности живота. Необходимо помнить, что пороки развития могут изменять длину окружности головки или живота. Соотношение счи­тается нормальным, если его значение находится в пределах 5-95-го про­центиля от должной средней для установленного срока беременности.

_ 

Отношение головка — туловище определяет, имеется ли задержка внутри­утробного развития плода симметричной или асимметричной. Если плод маленький, а соотношение — нормальное, то задержка развития симмет­ричная. Если окружность живота или масса тела плода уменьшены, а соот­ношение головка — туловище увеличено (более чем на 95-й процентиль), имеется асимметричная задержка развития плода.

Асимметричную задержку развития легче диагностировать, чем симмет­ричную.

При подозрении на наличие внутриутробной за­держки развития плода необходимо провести не­сколько измерений для определения скорости развития плода с интервалом по крайней мере в 2 или даже 3 нед.

Не нужно проводить исследования с интервалом в 1 нед. Изменения могут быть малоощутимыми для точной регистрации.

Контроль качества

Измерения плода должны быть точными. Повторите измерения несколько раз для того, чтобы убедиться в точности своих измерений:

1. Проведите измерение. Снимите датчик с пациента. Повторите измере­ние несколько раз. Оцените разброс значений измерений.

2. Проведите три стандартных измерения (копчиково-теменного диамет­ра, бипариетального диаметра и длины бедра). По возможности попро­сите ваших коллег произвести подобные измерения в тот же день у той же пациентки. Сравните полученные результаты.

3. Сравнивайте свои результаты по определению срока беременности с реальными сроками после рождения ребенка. Проведите эти сравне­ния на нескольких плодах.

4. Проводите рутинный контроль качества, например, каждый первый понедельник месяца или по другим легко запоминающимся дням.

Ультразвуковое исследование для клиницистов

Если вы проводите исследование по направлению какого-либо определен­ного врача, необходимо информировать врача о пределах точности вашей информации. Очень важно, чтобы направляющий на исследования к вам врач имел представление о том, насколько можно доверять вашим данным.

Дополнительные измерения, дающие искаженную информацию, не долж­ны проводиться. Так, измерение бипариетального диаметра в 36 нед бере­менности с целью уточнения срока неприемлемо, так как значения данно­го измерения в эти сроки имеют огромный разброс в норме, поэтому выводы могут быть ложными. Выберите из всего ряда измерений только те, которые дают наиболее точную информацию именно на данных сроках бе­ременности, и сообщайте врачу информацию, основанную только на этих измерениях.

Имеются ограничения точности ультразвукового метода. Используйте всю совокупность клиничес­ких и лабораторных данных, а также данные дина­мических ультразвуковых измерений (с интерва­лом не менее 2 нед) при оценке развития плода.

Нормальная беременность

Исследование нормальной беременности должно осуществляться в строго определенном порядке с определением состояния матки и анатомии плода.

Рекомендуется следующий порядок исследования:

1. Проведите исследование нижних отделов живота и органов малого таза беременной.

2. Исследуйте плод.

3. Выведите головку плода (включая череп и мозг).

4. Выведите позвоночник плода.

5. Выведите грудную клетку плода.

6. Выведите живот плода и гениталии.

7. Выведите конечности плода.

Нормальная беременность

Первое ультразвуковое исследование должно включать обзорное сканиро­вание всего нижнего отдела живота беременной женщины. Наиболее час­той находкой является киста желтого тела, которая, как правило, выявля ется до 12 нед беременности и имеет диаметр до 4 см (рис. 184а). Очень крупные кисты могут разрываться, при этом может возникать кровотече­ние (рис. 1846). Может выявляться также перекрут яичника.

Придатки матки, а также все содержимое малого таза должны быть тща­тельно обследованы на предмет любой патологии, особенно Рубцовых из­менений, крупных кист яичников, крупной миомы матки, которые могут мешать нормальному развитию беременности. В случае вы­явления патологии необходимо оценить размеры патологических структур и вести динамическое наблюдение.

Рис. 184а. Типичная эхографическая картина кисты желтого тела в правом яичнике с плодным яйцом (8 нед беременности) в полости матки.

Рис. 1846. Крупная киста желтого тела (более 4 см) в правом яичнике с гипоэхогенной внутренней структурой. Хотя наиболее вероятной причиной является внутреннее кровоизлияние, тем не менее наличие внутренней эхоструктуры в данном случае не имеет существенного клинического значения.

Ультразвуковое исследование во время беременности должно включать систематическое установление ана­томических соотношений у плода.

За исключением случаев анэнцефалии, органы плода не могут быть точно оценены до 17-18 нед беременности. После 30-35 нед оценка состояния может быть значи­тельно затруднена.

Исследуйте матку на предмет:

1. Определения наличия плода или многоплод­ной беременности.

2. Определения состояния плаценты.

3. Определения положения плода.

4. Установления количества амниотической жидкости.

Головка плода

Наиболее важной частью пренатальной ультразву­ковой диагностики является установление состоя­ния головки плода.

Эхографически головка плода начинает выявляться с 8 нед беременности, но исследование внутричерепной анатомии возможно только после 12 нед.

Технология

Сканируйте матку для определения плода и головки плода. Разверните дат­чик в сторону головки плода и делайте срезы в сагиттальной плоскости от макушки плода до основания черепа.

Сначала визуализируйте «срединное эхо», линейную структуру от лба до за­тылка головки плода. Она образована за счет серпа большого мозга, сре­динной борозды между двумя полушариями головного мозга, а также про­зрачной перегородки. Если сканирование осуществляется на уровне чуть ниже макушки, срединная структура выглядит непрерывной и образована за счет серпа большого мозга. Ниже определяется анэхогенная, прямо­угольной формы зона кпереди от средней линии, которая является первым разрывом в срединном эхо. Это полость прозрачной перегородки. Сразу сзади и ниже от перегородки располагаются два относительно низкой эхо-генности участка — зрительные бугры. Между ними определяются две ги-перэхогенные, параллельные линии, обусловленные латеральными стен­ками III желудочка (они визуализируются только после 13 нед беременности) (рис. 185).

Рис. 185а. Нормальное срединное эхо от серпа большого мозга.

Рис. 185б. Полость прозрачной перегородки при беременности сроком 21 нед. Зрительные бугры выглядят гипоэхогенными.

На чуть более низком уровне срединные структуры от латеральных желу­дочков исчезают, однако передние и задние рога все еще визуализируются (рис. 186).

Рис.186. Аксиальный срез: беременность 20 нед; визуализируются латеральные края передних рогов и медиальные края задних рогов.

Сосудистые сплетения определяются как эхогенные структуры, заполняю­щие латеральные желудочки. Передние и задние рога желудочков содер­жат жидкость, но не сосудистые сплетения (рис. 187).

Рис. 187. Аксиальный срез: головка нормального плода 17 нед с сосудистыми сплетениями, заполняющими латеральные желудочки.

При сканировании на 1-3 см ниже (каудальнее), близко к верхнему отделу головного мозга постарайтесь визуализировать структуру в форме сердца низкой зхогенности с верхушкой, направленной к затылочной области, — ствол мозга. Сразу кпереди будет определяться пульсация базилярной ар­терии и далее кпереди — пульсация сосудов виллизиева круга.

Кзади от ствола мозга определяется мозжечок, который визуализируется не всегда. Если изменяется угол наклона плоскости сканирования, серп большого мозга все еще будет визуализироваться (рис. 188).

Рис.188. Мозжечок, большая цистерна, ножки мозга и гипоталамус.

Сразу ниже определяется основание черепа в виде Х-образной структуры. Передними ветвями данного сечения являются крылья клиновидной кос­ти; задними — верхушки пирамид височных костей.

Желудочки измеряются выше уровня определения БПР. Поищите полную срединную структуру от серпа большого мозга и две прямые линии, распо­ложенные близко к средней линии спереди и немного расходящиеся кзади. Это вены мозга, заметьте при этом латеральные стенки латеральных желу­дочков (рис. 189). Эхогенные структуры в желудочках соответствуют сосу­дистому сплетению.

Рис. 189. Вены мозга визуализируются в виде двух практически параллельных эхогенных линейных структур вдоль краев боковых желудочков.

Для определения размеров желудочков подсчитайте отношение ширины желудочков к ширине полушарий мозга в самой широкой их части. Изме­ряйте желудочек от центра срединной структуры до латеральной стенки желудочков (церебральных вен). Измеряйте полушария мозга от срединной структуры до внутренней поверхности черепа. Значения данного соот­ношения изменяются в зависимости от срока беременности, однако счита­ется нормальным, если оно не превышает 0,33. Более высокие значения необходимо соотносить со стандартными значениями для данного возрас­та гестации. Вентрикуломегалия (обычно при гидроцефалии) требует дальнейшего углубленного исследования и динамического наблюдения. Необходимо также наблюдение за ребенком в ранний неонатальный период.

В передней части черепной коробки плода можно визуализировать глазные орбиты; хрусталики будут определяться в виде ярких гиперэхогенных то­чек, расположенных спереди (рис. 190а). Если сделать нужный срез, то можно визуализировать лицо плода в сагиттальной (рис. 1906) или фронтальной (рис. 190в) плоскостях. Движения рта и языка могут опреде­ляться после 18 нед беременности.

Рис. 190а. Аксиальный срез, демонстрирующий орбиты глаз и роговицы плода; роговицы представлены точечными гиперзхогенными структурами, в то время как глазные яблоки — анэхогенны.

Рис. 190б. Аксиальный срез через верхнюю челюсть и окружающие мягкие ткани.

Если положение плода позволяет, необходимо сделать сагиттальный срез спереди для визуализации лобной кости, верхней и нижней челюсти и рта (см. рис. 190в).

Рис.190в. Сагиттальный (сверху) и фронтальный (снизу) срезы: нижняя часть лица визуализируется отчетливо.

Проверьте, чтобы все лицевые структуры были симметричны и выглядели нормальными, особенно тщательно поищите расщепление верхней губы и неба (это требует определенного навыка) (рис. 190г).

Рис.1Э0г На ахограмме представлена асимметричная расщелина верхней губы, таким образом одна половина губы значительно крупнее, чем другая. Расщепленная губа также может быть симметричной.

Сканируйте также задние отделы черепа и шеи для выявления редко встре­чающегося менингоцеле или затылочного энцефалоцеле (с. 263 и 264). Ска­нирование от середины и латерально поможет выявить кистозную гигрому (рис. 191). (Гораздо проще проводить поперечное сканирование заднениж них отделов черепа и шеи.)

Рис.191. Сагиттальный срез: кистозная гигрома с перегородками в шейном отделе. Череп, позвоночниюи кожа не изменены.

Позвоночник плода

Позвоночник плода начинает визуализироваться с 12 нед беременности, но детально исследовать его можно, начиная с 15 нед беременности. Во II триместре беременности (12-24 нед) тела позвонков имеют три отдель­ных центра окостенения: центральный образует тело позвонка, а два зад­них формируют дужки. Дужки визуализируются в виде двух гиперэхоген-ных линий (рис. 192а, бив).

Рис. 192а. Поперечный срез: шейный отдел позвоночника.

Рис. 192б. Поперечный срез: верхняя часть поясничного отдела позвоночника.

Рис.192в. Поперечный срез: люмбосакральное сочленение.

Также при поперечном сканировании можно увидеть три центра окостене­ния и нормальные кожные покровы над позвоночником, продольные срезы по всей длине позвоночника необходимы для выявления менингоцеле (рис. 192г, д). Срезы во фронтальной плоскости могут четко определить вза­имоотношения задних центров оссификации (рис. 192е).

Рис. 192г. Продольный срез: позвоночник плода 22 нед беременности.

Рис.192д. Продольные срезы: люмбосакральный отдел позвоночника (слева) и пояснично-грудной отдел позвоночника (справа). Можно визуализировать кожу и позвоночный канал.

Рис.192е. Фронтальный срез: нижняя часть поясничного отдела и крестцовый отдел позвоночника. Определяется двойная дорожка из почти параллельных гиперэхогенных точек, являющихся отражением задних центров оссификации.

Из-за наличия изгибов сложно получить полный срез позвоночника по всей его длине после 20 нед беременности.

Грудная клетка плода

Для исследования грудной клетки плода наиболее полезны поперечные срезы, однако используются также и продольные срезы. Уровень среза оп­ределяется по пульсации сердца плода.

Сердце плода

Сердцебиение плода определяется начиная с 8нед беременности, но по­дробно анатомия сердца может быть исследована начиная с 16-17 нед бе­ременности. Сердце плода расположено почти перпендикулярно туловищу плода, так как оно практически лежит сверху на относительно крупной пе­чени. Поперечный срез грудной клетки дает возможность получить изобра­жение сердца по длинной оси, при этом визуализируются все четыре каме­ры сердца (рис. 193). Правый желудочек расположен спереди, близко к передней стенке грудной клетки, левый желудочек развернут к позвоноч­нику. Нормальное число сердечных сокращений 120-180 в 1 мин, однако иногда определяется снижение частоты сердечных сокращений.

Рис. 193. Сердце плода, беременность 31 нед. Визуализируются четыре камеры сердца, аорта и клапаны.

Камеры сердца имеют приблизительно одинаковый размер. Правый желу­дочек имеет практически округлую форму в срезе и толстую стенку, левый желудочек — более овальную форму. Должны визуализироваться интра-вентрикулярные клапаны, а межжелудочковая перегородка должна быть полной. Должна визуализироваться флотирующая створка овального от­верстия в левое предсердие. (Сердце плода визуализируется более четко, чем у новорожденного ребенка, так как легкие плода не заполнены возду­хом и сердце плода можно визуализировать во всех проекциях.)

Легкие плода

Легкие визуализируются в виде двух гомогенных, средней эхогенности об­разований по обе стороны сердца (рис. 194). Они не развиты, вплоть до по­здних сроков третьего триместра, и в срок 35-36 нед эхогенность легких становится сопоставимой с эхогенностью печени и селезенки. Когда это происходит, считается, что они созрели, однако зрелость легочной ткани не может быть точно оценена при эхографии.

Рис. 194. Легкие и сердце плода. Легкие зхогенны и однородны. Сердце в стадии начала систолы, поэтому створки атриовентрикулярных клапанов закрыты.

Аорта плода и нижняя полая вена

Аорта у плода может быть визуализирована на продольных срезах (рис. 195): поищите дугу аорты (с основными ветвями), нисходящий отдел дуги аорты, брюшной отдел аорты, бифуркацию аорты на подвздошные ар­терии. Нижняя полая вена визуализируется как крупный сосуд, впадаю­щий в правое предсердие сразу выше печени.

Рис. 195а. Дуга аорты и грудной отдел аорты.

Рис.195б. Фронтальный срез грудной аорты. От ребер идут множественные акустические тени

Диафрагма плода

При продольном сканировании диафрагма определяется в виде относи­тельно гипоэхогенного ободка между печенью и легкими, движущегося во время акта дыхания. Должны быть идентифицированы оба полушария ди­афрагмы. Это может оказаться сложным, так как они достаточно тонки (рис. 196).

Рис.196. Диафрагма плода 36нед беременности: тонкая, анзхогенная линия отделяет сердце и легкие от органов брюшной полости. Легкие и печень имеют разную эхогенность.

Живот плода

Поперечные срезы живота наиболее информативны при визуализации ор­ганов брюшной полости.

Печень плода

Печень заполняет верхние отделы живота. Печень гомогенна и практичес­ки до последних недель беременности имеет более высокую эхогенность, чем легкие (рис. 197).

Рис.197. Поперечный срез, демонстрирующий печень плода, имеющую однородную эхоструктуру, левую ветвь воротной вены, селезенку и желудок.

Пупочная вена

Пупочная вена прослеживается в виде маленькой анэхогенной трубчатой структуры, проходящей от входа в живот по средней линии наверх, через паренхиму печени в портальный синус. Пупочная вена соединяется с ве­нозным протоком в синусе, однако сам синус не всегда визуализируется, так как он слишком мал по сравнению с веной. Если позволяет положение плода, необходимо визуализировать место вхождения пупочной вены в живот плода (рис. 198).

Рис.198. Вхождение пупочной вены в живот плода, при этом определяются сосуды, проникающие в плод.

Сканируйте живот плода с целью определения места вхождения пуповины в плод и определения целости стенки брюшной полости.

Окружность живота плода

Для вычисления окружности или площади сечения живота с целью опреде­ления массы тела плода проводите измерения на срезе, где визуализирует­ся внутренний отдел пупочной вены в портальном синусе.

Селезенка плода

Не всегда возможно визуализировать селезенку. Когда селезенка визуали­зируется, она расположена сзади от желудка, имеет полулунную форму и гипоэхогенную внутреннюю структуру (см. рис. 197).

Желчный пузырь плода

Желчный пузырь не всегда визуализируется, но в случае его визуализации он определяется в виде грушевидной структуры, расположенной парал­лельно пупочной вене в правой половине живота (рис. 199). Из-за близкого расположения в данном сечении они могут быть легко спутаны. Однако пупоч­ная вена пульсирует и имеет связь с другими сосудами. Вена должна быть визуализирована в первую очередь. Желчный пузырь расположен справа от средней линии и заканчивается под углом примерно 40" к пупочной ве­не. Он может быть прослежен от поверхности печени в глубь паренхимы.

Рис. 199. Живот плода: желчный пузырь расположен кзади от пупочной вены и представлен анэхогенной структурой. Желудок и печень визуализируются.

Желудок плода

Нормальный желудок плода представлен жидкостьсодержащей структу­рой в левом верхнем квадранте живота (рис. 200). Он будет варьироваться в размерах и по форме в зависимости от количества заглатываемой плодом амниотической жидкости (см. рис. 197, 199, 202): желудок достаточно ак­тивно перистальтирует в норме. Если у плода 20 нед беременности или поз­же желудок не визуализируется в течение 30 мин наблюдения, это может быть вследствие плохого наполнения желудка, врожденного отсутствия желудка или дистопии желудка (например, при врожденной грыже пище­водного отверстия диафрагмы) или в результате отсутствия соединения пи­щевода и желудка (при наличии трахеоэзофагальной фистулы).

Рис.200. Поперечный срез живота плода на уровне пупочной вены, на котором визуализируются желудок и часть аорты.

Кишечник плода

Множественные петли кишки, заполненные жидкостью, могут визуализи­роваться во II и III триместрах. Толстая кишка обычно визуализируется сразу ниже желудка и преимущественно выглядит анэхогенной и трубча­той. Могут идентифицироваться гаустры. Толстая кишка обычно лучше видна в последние недели беременности.

Тонкая кишка расположена центрально. Толстая кишка — по периферии.

Почки плода

Почки могут определяться начиная с 12-14 нед беременности, однако от­четливо визуализируются только с 16 нед. На поперечных срезах почки оп­ределяются в виде округлых гипоэхогенных структур по обе стороны от по­звоночника (рис. 201). Внутри визуализируются гиперэхогенные почечные лоханки; капсула почек также гиперэхогенна. Почечные пирамидки гипо-эхогенны и выглядят крупными. В норме может определяться незначи­тельная дилатация (менее 5 мм) почечных лоханок. Важно определить раз­меры почек путем сравнения окружности среза почек с окружностью живота.

Нормальное отношение окружности среза почки и ок­ружности живота равно 0,27:0,3.

Рис.201. Неизмененная почка плода в поперечном (сверху) и продольном (снизу) сечении: паренхима почки гипоэхогенна, однако почечная лоханка и капсула гиперэхогенны.

Надпочечники плода

Надпочечники начинают визуализироваться начиная с 30 нед беремен­ности в виде относительно низкой эхогенности структуры выше верхних полюсов почек. Они имеют овальную или треугольную форму и могут иметь размеры, равные половине нормальных размеров почки (это на­много больше, чем у новорожденных) (рис. 202).

Рис.202. Поперечный срез: живот плода с левым надпочечником и желудком.

Мочевой пузырь плода

Мочевой пузырь выглядит маленькой кистозной структурой и распознает­ся в малом тазе начиная с 14-15 нед беременности. Если мочевой пузырь сразу не визуализируется, повторите исследование через 10-30 мин. Необ­ходимо знать, что диурез в 22 нед беременности составляет всего 2 мл/ч, а в конце беременности — уже 26 мл/ч (рис. 203).

Рис.203. Мочевой пузырь плода визуализируется в виде жидкостьсодержащей структуры в малом тазе плода.

Половые органы плода

Половые органы мальчика легче распознать, чем половые органы девочки. Мошонка и пенис распознаются начиная с 18 нед беременности, а наруж­ные половые органы девочки начиная с 22 нед. Яички визуализируются в мошонке только в III триместре, хотя при наличии небольшого гидроцеле (это — вариант нормы), они могут быть выявлены раньше (рис. 204а).

Рис.204а. Мужские половые органы.

Большие и малые половые губы девочки начинают визуализироваться на поперечном срезе области промежности с 23 нед беременности и более (рис. 2046).

Рис.204б. Женские половые органы у плода, беременность 28 нед. Не всегда легко визуализируются половые губы.

Распознавание пола плода при помощи эхографии не имеет большого значения, за исключением случаев связанной с полом наследственной патологии или мно­гоплодной беременности, при которой желательно оп­ределение зиготности и состояния плаценты.

Пациентке не следует сообщать о поле будущего ребен­ка до 28 нед беременности, даже если это можно сде­лать и раньше.

Конечности плода

Конечности плода выявляются начиная с 13 нед беременности. Каждая ко­нечность плода должна быть визуализирована, при этом необходимо оце­нить положение, длину, движения. Эти исследования могут занять доста­точно много времени.

Концевые отделы рук и ног плода наиболее легко разглядеть. Пальцы визуа­лизировать проще, чем кости запястья или плюсневые кости, которые ос-сифицируются уже после рождения. Пальцы рук и ног начинают визуали­зироваться начиная с 16 нед. Выявление аномалий рук и ног достаточно сложно.

Длинные кости имеют высокую эхогенность по сравнению с другими структурами. Бедро визуализируется более легко из-за ограничения дви­жений; плечо визуализировать более сложно. Нижние отделы конечностей (малоберцовая и болыпеберцовая, лучевая и локтевая кости) визуализиру­ются хуже всего (рис. 205).

Рис.205а. Неизмененная рука и кисть плода. Движения плода препятствуют визуализации мелких деталей конечностей.

Рис.205б. Изображение бедренной кости по всей длине. Коленный сустав согнут.

Бедро плода

Наиболее простым способом получения изображения бедра является про­дольное сканирование вниз по позвоночнику к крестцу: одно из бедер попа­дет в срез. Затем надо немного наклонить датчик, до тех пор пока не будет получено сечение бедренной кости по всей д лине, при этом можно произво­дить измерения.

При измерении длины костей необходимо убе­диться, что кость визуализируется полностью: если срез получен не по всей длине — значения измере­ний будут уменьшены по сравнению с истинными.

Патология плода

Аномалии развития плода

Аномалии развития нервной трубки

• Анэнцефалия.

• Гидроцефалия.

• Микроцефалия.

• Энцефалоцеле.

Аномалии позвоночника

• Миеломенингоцеле.

• Расщепление позвоночника (spina bifida). Кистозная гигрома.

Аномалии сердца

• Аномалии положения сердца.

• Дефект межжелудочковой перегородки.

• Гипоплазия.

Аномалии развития желудочно-кишечного тракта

• Атрезия двенадцатиперстной кишки.

• Атрезия тощей кишки.

• Атрезия кардии.

Аномалии развития передней брюшной стенки

• Омфалоцеле.

• Гастрошизис.

• Асцит плода.

Аномалии развития почек

• Гипоплазия.

• Обструкции.

• Поликистозная болезнь почек.

Аномалии количества амниотической жидкости

• Маловодие.

• Многоводие.

Гибель плода

Аномалии развития нервной трубки

1. Анэнцефалия — врожденное отсутствие свода черепа и мозга — явля­ется наиболее часто встречающейся аномалией развития централь­ной нервной системы плода. Эта аномалия распознается на 12-й неде­ле беременности: будет также выявляться гидрамнион и другие аномалии (рис. 206). В амниотической жидкости и сыворотке материн­ской крови будет выявляться повышенный уровень а-фетопротеина.

Рис.206. Анэнцефалия: визуализируются лицо и основание черепа, но остальная часть черепа отсутствует. Имеется избыток амниотической жидкости (полигидрамнион).

2. Гидроцефалия может быть распознана на 18-й неделе беременности. Будет определяться расширение передних и задних рогов латеральных желудочков (рис. 207а). Нормальные эхограммы мозга.

Рис.207а. Гидроцефалия: имеется расширение правого бокового желудочка, сосудистое сплетение «подвешено» в жидкости на пораженной стороне. Реверберации не позволяют визуализировать левый боковой желудочек.

Гидроцефалия на фоне синдрома Арнольда — Киари сочетается с пояс­ничным менингоцеле. Увеличение лобных бугров придает головке ха­рактерную форму, при выявлении которой необходимо тщательное ис­следование головки и позвоночника, особенно при наличии повышения а-фетопротеина в сыворотке крови матери.

Рис.207б. Гидроцефалия на фоне синдроме Арнольда— Киари. На левой эхограмме представлена гидроцефалия; на правой — отчетливо выявляется характерная для данного синдрома форма головки плода.

Если гидроцефалия является вторичной на фоне атрофии мозга, то головка плода обычно уменьшена в размерах (рис. 207в).

Рис.207в. Микроцефалия: головка плода значительно уменьшена в размерах относительно тела.

3. Микроцефалия. Патологическое уменьшение размеров головки имеет место, если бипариетальный диаметр меньше установленных средних значений более чем на три стандартных отклонения. Необходимо определить бипариетальный диаметр головки плода, од­нако необходимо также вычислить соотношение размеров головки и тела для исключения внутриутробной задержки развития плода. Изолированная микроцефалия встречается достаточно редко, и диагноз в пограничных случаях всегда сложен. Необходимы серийные исследования и очень осторожная интерпретация. За ис­ключением случаев с резким уменьшением головки плода, старайтесь не ставить диагноз микроцефалии, если нет других аномалий развития.

Будьте очень осторожны с диагнозом микроцефалии. Необходимо проведение серийных исследований.

4. Энцефаломенингоцеле. Этот дефект развития нервной трубки обычно определяется в виде округлого выпячивания в области костей свода черепа, содержащего жидкость или мозговое вещество (рис. 208). Наиболее распространено затылочное энцефаломенинго­целе, однако в некоторых этнических группах встречается переднее энцефалоцеле. При наличии асимметричного энцефалоцеле будут определяться также амниотические перетяжки. Наиболее частой причиной ошибки является аналогичная тень, вызываемая ухом пло­да или конечности, расположенной рядом с головкой. Повторите ис­следование в различных плоскостях и в другое время. Ошибки могут также иметь место при наличии кистозной гигромы, однако при этом кости свода черепа будут интактны. Энцефалоцеле может сочетаться с поликистозом почек или полидактилией.

Рис.208. Энцефалоцеле (содержащее как вещество мозга, так и цереброспинальную жидкость), пролабирующее по средней линии сзади.

Распознавание неврологических аномалий может быть крайне трудным. Необходимо всегда под­тверждать их наличие при повторных исследова­ниях и, желательно, еще и другим специалистом.

Аномалии развития позвоночника

Аномалии развития позвоночника наиболее часто затрагивают шейный и поясничный отделы позвоночника. Необходимо исследовать мягкие ткани над позвоночником для определения непрерывности их контура, а также по­звоночник на предмет наличия дополнительных образований. Позвоночник плода может отчетливо дафференцироваться начиная с 15 нед беременности.

Миеломенингоцеле визуализируется в виде жидкосгьсодержащего мешотчатого образования, расположенного сзади, часто имеющего в полости элементы спинно­го мозга (рис. 209. сверху). Открытое миеломенингоцеле может не иметь поверхно­стного «мешка»—при этом будет определяться только пролабирование мягких тка­ней через дефект: миеломенингоцеле без выбухания контура выявить особенно сложно. Обычно определяются костные аномалии. В норме задние центры окосте­нения визуализируются в качестве двух гиперэхогенньгх, линейных, почти парал­лельных эхоструктур, однако при расщеплении позвоночника (spina bifida) будет наблюдаться их расхождение. На нормальных поперечных срезах центры окосте­нения сзади выглядят параллельными; при наличии spina bifida задние элементы смещены латерально, не параллельны, расходятся кнаружи (рис. 209, снизу). Про­дольные срезы используются для выявления грыжевого мешка.

Не все стадии spina bifida могут быть выявлены при уль­тразвуковом исследовании.

Рис.209. Фронтальный (сверху) и поперечный (снизу) срезы. Визуализируется кистозная структура, пролабирующая кзади из пояснично-крестцового отдела позвоночника. Элементы спинного мозга дают внутренние эхоструктуры.

Кистозная гигрома

Кистозная гигрома является аномалией развития лимфатической системы, при этом выявляется кистозное образование с перегородками, расположен­ное в шейном отделе кзади. Это образование может распространяться лате­рально и кпереди (рис. 210), в некоторых случаях в центре выявляются пе­регородки или структуры, напоминающие спицы колеса. В отличие от энцефалоцеле или шейного менингоцеле череп и спинной мозг интактны.

Когда кистозная гигрома сочетается с генерализованной аномалией лим­фатической системы, в брюшной полости, в плевральных полостях опреде­ляется жидкость, при этом выживание плода маловероятно.

Рис.210. Кистозная гигрома с перегородками в шейном отделе позвоночника. Череп, позвоночник и кожа не изменены.

Аномалии развития сердца плода

Выявление большинства аномалий сердца требует специального оборудо­вания, с возможностью проведения доплерографического исследования, а также специальных знаний. Аномалии положения сердца, гипоплазия од­ной половины, дефекты межжелудочковой перегородки могут быть выяв­лены, однако в любом случае при подозрении на наличие аномалий сердца необходимо дополнительное заключение эксперта. Если постановка окон­чательного диагноза затруднена, необходимо предупредить клиницистов о возможных осложнениях, с тем чтобы они были готовы оказать специа­лизированную помощь при рождении ребенка.

Аномалии развития кишечника плода

Врожденные обструкции кишечника наиболее часто имеют место либо в двенадцатиперстной кишке, либо в тощей или подвздошной кишке.

1. Атрезия двенадцатиперстной кишки является наиболее часто встречающейся аномалией развития желудочно-кишечного тракта. При этом будут визуализироваться округлые кистозные структуры в верхней части живота плода. Кистозная структура, расположенная слева, является дилатированным желудком, кистозная структура справа — двенадцатиперстной кишкой. Это эхографический признак «двойного пузыря». В 50 % случаев эта аномалия сочетается с многово-дием при синдроме Дауна, часты также аномалии развития сердца, по­чек, центральной нервной системы (рис. 211).

Рис.211. Атрезия двенадцатиперстной кишки и многоводие. Можно видеть перистальтику в желудке и дилатированном проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки.

2. Атрезия тощей и подвздошной кишки. Диагностика может быть сложной. В верхней части живота плода могут быть визуализированы множественные кистозные структуры; это перерастянутые петли ки­шечника (рис. 212). Обычно эта аномалия выявляется при втором обычном ультразвуковом исследовании в III триместре беременности. Многоводие обычно имеет место при наличии высокой обструкции кишки, при локализации обструкции в нижних отделах многоводия не наблюдается. Сочетанные аномалии встречаются значительно реже, чем при атрезии двенадцатиперстной кишки.

Рис.212. Атрезия подвздошной кишки, вызывающая отчетливое расширение тонкого кишечника. При наличии подозрений на наличие тонкокишечной обструкции не­обходимо повторить исследование через несколько дней для под­тверждения предположений.

3. Обструкция или атрезия толстой кишки. Этот порок развития встречается редко, и поставить точный диагноз по данным ультразву­кового исследования почти невозможно.

Аномалии развития передней стенки брюшной полости плода

Наиболее частой аномалией развития является дефект передней брюшной стенки по средней линии (омфалоцеле); омфалоцеле часто сочетается с дру­гими врожденными аномалиями. В зависимости от размера дефекта гры­жевой мешок может содержать часть кишечника, печени, желудка и селе­зенки, покрытые снаружи амниотической оболочкой, изнутри — париетальной брюшиной. Сосуды пуповины обычно проникают в грыжевой мешок и распространяются внутри стенки грыжевого мешка (рис. 213а).

Рис.21 За. Омфалоцеле (сверху) и псевдоомфапоцеле (снизу). Сверху: печень и кишечник пролабируют через дефект передней брюшной стенки в месте вхождения пуповины в переднюю брюшную стенку. Снизу: выпячивание появилось в результате сдавления живота; в последующем оно исчезло. Антенатальный диагноз омфалоцеле всегда должен быть подтвержден сканированием в различных плоскостях и в различные сроки беременности.

Другие дефекты в основном определяются в правой околопупочной облас­ти (гастрошизис) и обычно являются изолированными. Через данный де­фект обычно пролабируют только петли кишечника, не покрытые амнио­тической оболочкой. При эхографии определяются петли кишечника, плавающие в амниотической жидкости кнаружи от передней брюшной стенки. Пуповина входит в брюшную стенку нормально (рис. 2136).

Рис.213б. Гастрошизис: кпереди от передней брюшной стенки визуализируются плавающие петли кишечника, не покрытые брюшиной. Вхождение пуповины нормальное.

Асциту плода

Свободная жидкость в брюшной полости плода определяется в виде анэхоген­ной зоны, окружающей внутренние органы плода (рис. 214). При наличии истинного асцита жидкость окружает серповидную связку и пупочную вену. Ошибочно за асцит может быть принят гипоэхогенный ободок вокруг жи­вота, обусловленный наличием мышечного и жирового слоев стенки живота.

Рис.214а. Асциту плода, при этом жидкость отделяет печень от передней стенки брюшной полости. Кожа не утолщена.

Рис.2146. Водянка плода: выпот в плевральные полости, окружающий эхогенные легкие. Кожа утолщена.

При подозрении на асцит необходимо тщательно изучить анатомию плода для исключения сочетанных аномалий. Наиболее частыми причинами ас­цита являются почечные обструкции или водянка. Так как асцитическая жидкость может быть представлена мочой, необходимо тщательно иссле­довать почки. Водянка не может быть диагностирована, пока не будет вы­явлено утолщение кожи (рис. 2146, в) или наличие жидкости как минимум в двух полостях (например, асцит вместе с плевральным или перикарди-альным выпотом). Наиболее частыми причинами водянки являются:

• резус-конфликт или несовместимость других факторов крови;

• аномалии сердца;

• аритмии сердца (обычно тахиаритмия);

• сосудистая или лимфатическая обструкция (например, при кистозной гигроме).

Рис.214в. Водянка плода: свободная жидкость в брюшной полости (отделяющая печень от передней брюшной стенки). Кожа утолщена, в плевральной полости также определяется жидкость.

Аномалии развития мочевыделительной системы плода

Некоторые аномалии развития почек являются несовместимыми с жиз­нью, и при выявлении в сроки до 22 нед могут быть определены показания к прерыванию беременности (где это разрешено). Распознавание аномалий в более поздние сроки беременности также может повлиять на тактику ве­дения беременной женщины.

Наличие эхографически не измененных (по размерам, форме, эхогенности) почек не исключает возможности на­личия аномалий развития мочевыделительной системы.

1. Синдром агенезии почек (отсутствующие почки). Нет амниотичес­кой жидкости и ультразвуковая диагностика затруднена. В последние несколько недель беременности может создаться ложное впечатление наличия почек из-за значительного увеличения надпочечников, кото­рые приобретают бобовидную форму почек (рис. 215). Мочевой пузырь обычно маленький или вообще отсутствует. Необходимо делать срезы в различных плоскостях.

Рис.215. Агенезия почек с резко выраженным маповодием. Увеличенные, гипоэхогенные надпочечники выполняют ложе почек.

2. Гипоплазия почек (маленькие почки). Измерение почек покажет их уменьшение.

3. Почечные обструкции; гидронефрозы. Необходимо учитывать, что преходящее расширение почечной лоханки допустимо. Такого рода дилатации чаще двусторонние, однако могут быть односторонними и со­храняться в течение некоторого времени (с. 258). Повторите исследо­вание через 2нед. Если дилатация почечной лоханки является физиологической, диаметр почечной лоханки либо останется преж­ним, либо дилатация исчезнет.

При патологической дилатации будет наблюдаться отрицательная ди­намика (рис. 216а). Двусторонняя обструкция почек (двусторонний ги­дронефроз) обычно сочетается с маловодием и имеет неблагоприят­ный прогноз. Односторонняя обструкция не сочетается с маловодием, так как противоположная почка берет на себя функцию обеих почек.

В некоторых случаях имеется многоводие. При эхографии в централь­ной части почек имеется кистозное образование с меньшими по диа­метру кистозными структурами, расположенными кнаружи. Эти меньшие по диаметру кисты (до 1 см) в проекции паренхимы гидроне-фротически измененной почки могут быть признаком нечасто встре­чающейся дисплазии почки (рис. 216а, б). Увеличение эхогенности и уменьшение толщины паренхимы являются достаточно точными признаками нарушения функции почек.

При наличии обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сег­мента почечная лоханка имеет округлую форму, а мочеточник не визу­ализируется. Если имеется обструкция внутреннего отверстия уретры (обычно при наличии клапана уретры у плодов мужского пола) имеется растяжение мочевого пузыря, так же как и расширение обоих мочеточ­ников и почечных лоханок (рис. 216в, г). Иногда может определяться растяжение задней уретры в виде выбухания контура уретры.

Рис.216а. Мультикистозная почка с маловодием: паренхиматозные кисты имели диаметр менее 1 см. Имелись сочетанные аномалии плода.

Рис.216б. Поперечный срез, демонстрирующий двусторонний гидронефроз. Паренхима почек сохранна.

Рис.216в. Фронтальный срез: двусторонний гидроуретер и гидронефроз, развившиеся на фоне обструкции мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь не опорожняется даже через час.

Рис.216г. Расширение мочевого пузыря плода, развившееся в результате обструкции мочеиспускательного канала. Полости почек и мочеточники также были расширены.

4. Мультикистозная почка. При эхографии будут выявляться несколько кист различного диаметра, обычно располагающихся диффузно, ре­же — в какой-либо одной части почки. Двусторонний порок несовмес­тим с жизнью. Ткань почки может определяться между кистами, хотя паренхима четко не дифференцируется, поскольку ткань будет значи­тельно более эхогенной, чем нормальная паренхима почки (рис. 217).

Рис.217. Мультикистозная почка; контралатеральная почка не изменена.

5. Аутосомно-рецессивный поликистоз почек обычно распознается только в III триместре беременности. Обычно имеются наследствен­ный анамнез и маловодие вследствие резкого снижения функции по­чек. Обе почки могут быть настолько увеличены, что их можно при­нять за печень, однако форма почек сохраняется. Отдельные кисты не видны, так как диаметр их слишком мал, чтобы можно было бы их дифференцировать, однако наличие множества отражающих поверх­ностей дает резкое повышение эхогенности почек (рис. 218).

Рис.218. Двустороннее увеличение почек на фоне поликистоза в 34 нед беременности. Почки выглядят гиперэхогенными, однако отдельные кисты слишком малы, чтобы их можно было визуализировать при эхографии.

Амниотическая жидкость

1. Увеличение количества амниотической жидкости (многоводие, гид рамнион). Увеличение амниотической жидкости может наблюдаться при различной патологии плода. Наиболее частыми причинами являются:

• гастроинтестинальная обструкция (высокая обструкция тощей киш­ки или выше) (рис. 219);

• аномалии центральной нервной системы и дефекты нервной трубки:

• водянка плода;

• небольшие дефекты передней брюшной стенки;

• скелетные дисплазии грудной клетки (микросомии) — пороки, обыч­но не совместимые с жизнью;

• многоплодная беременность;

• диабету матери.

Рис.219. Многоводие при 36 нед беременности. У плода имеется атрезия пищевода.

2. Уменьшение количества амниотической жидкости (маловодие).

В основном продукция амниотической жидкости плода, начиная с 18-20 нед беременности, обусловлена почечной секрецией. При на­личии двусторонней почечной обструкции, почечной дисплазии или нефункционирующих почек количество амниотической жидкости рез­ко уменьшено или она вообще отсутствует (рис. 220). Это может приве­сти к легочной гипоплазии.

Рис.220. Маловодие. Головка и тело плода расположены близко к стенке матки и плаценте. Мочевой пузырь перерастянут в результате обструкции выходного тракта.

Маловодие развивается вследствие:

• повреждения оболочек с подтеканием жидкости:

• билатеральной почечной аномалии или аномалии развития моче­вых путей (аномалии почек, мочеточников или уретры);

• внутриутробной задержки развития плода;

• перенашивания беременности;

• внутриутробной гибели плода.

• Большинство образований в брюшной полости плода имеют почечное про­исхождение.

• Мультикистоз может быть односторонним и двусторонним, при этом выяв­ляются не связанные между собой кисты.

• Аутосомно-рецессивный (инфантильного типа) поликистоз эхографически определяется в виде «больших белых почек»: отдельные кисточки не диф­ференцируются.

• Маловодие является плохим прогностическим признаком в случае наличия аномалий почек, так как при этом развивается гипоплазия легких.

Внутриутробная гибель плода

Диагноз устанавливается при отсутствии сердцебиения плода. У нормаль­ного плода может определяться преходящая брадикардия или синкопальное отсутствие сердцебиения, поэтому необходимо наблюдение в течение нескольких минут. Другими признаками смерти плода являются малово­дие, а также повреждение костей черепа с захождением костных отломков один за другой (признак Спалдинга) (рис. 221).

Рис.221. Гибель плода: кости черепа заходят одна за другую, имеется маловодие, а в режиме реального времени определяется отсутствие сердцебиений у плода.

Плацента

Исследование плаценты является очень важной частью каждого акушерского ультразвукового ис­следования.

От состояния плаценты во многом зависит состояние плода, его рост и раз­витие; состояние плаценты может быть точно и аккуратно оценено при эхографии. Точное место расположения плаценты определяется по отно­шению к плоду и к оси шейки матки. Так же может оцениваться структура плаценты и маточно-плацентарное соединение.

Локальное утолщение миометрия при сокращении матки может симулировать плаценту или образо­вание стенки матки.

Техника сканирования

У пациентки должен быть наполненный, но не перерастянутый мочевой пузырь, чтобы нижний маточный сегмент и влагалище визуализировались отчетливо. Попросите пациентку выпить 3 или 4 стакана воды перед иссле­дованием.

Для исследования плаценты необходимо делать множественные продоль­ные и поперечные срезы. Могут понадобиться также косые срезы.

Нормальная плацента

На 16-й неделе беременности плацента занимает половину внутренней по­верхности матки. В сроки 36-40 нед плацента занимает от 1 /4 до 1 /3 площа­ди внутренней поверхности матки.

Сокращение матки может симулировать плаценту (рис. 222а) или образо­вание в стенке матки (рис. 2226). Повторите исследование через 5 мин, одна­ко имейте в виду, что сокращение может длиться более длительное время. При наличии сомнений подождите еще какое-то время (с. 235).

Рис.222а. Слева плацента перекрывает все нижние отделы матки. При сканировании через некоторое время (справа) сокращение миометрия прошло и край плаценты визуализируется на значительном расстоянии от внутреннего маточного зева.

Рис.222б. На левой эхограмме плацента приподнята за счет образования; через несколько минут (правая эхограмма) сокращение матки закончилось и «образование» исчезло. В отличие от миомы зона гипертонуса миометрия имеет однородную гипоэхогенную эхоструктуру и не выходит за наружный контур матки.

Точное определение места расположения плацен­ты очень важно для пациенток с влагалищными кровотечениями или при наличии признаков не­благополучия плода, особенно в поздние сроки беременности.

Перерастяжение мочевого пузыря иногда может создавать ложную эхографическую картину предлежания плаценты (с. 274). Попросите пациентку частично опорожнить мочевой пузырь и повторите исследование.

Расположение плаценты

Плацента легко визуализируется начиная с 14 нед беременности (рис. 223). Для исследования плаценты, расположенной по задней стенке, необходимо делать косые срезы.

Рис.223. Плацента в сроки 26 нед имеет ровные контуры и однородную эхоструктуру.

Расположение плаценты оценивается по отношению к стенке матки и оси цервикального канала. Положение плаценты может быть следующим: по средней линии, на правой боковой стенке, на левой боковой стенке. Так­же плацента может располагаться на передней стенке, на передней стенке с распространением на дно. в области дна, на задней стенке, на задней стенке с переходом на дно.

Предлежание плаценты

Крайне важно при подозрении на предлежание плаценты визуализировать цервикальный канал. Цервикальный канал визуализируется в виде эхогенной линии, окруженной двумя гипо- или анэхогенными ободками, или он может быть целиком гипоэхогенным (рис. 224). Шейка матки и нижний ма­точный сегмент будут визуализироваться по-разному, в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря. При полном мочевом пузыре шейка матки кажется вытянутой; боковые тени от головки плода, мочевого пузы­ря или костей таза могут скрывать некоторые детали. При меньшем напол­нении мочевого пузыря шейка изменяет свою ориентацию на более верти­кальную и становится перпендикулярной плоскости сканирования. Шейку матки более сложно визуализировать при пустом мочевом пузыре, однако в этих условиях она меньше смещена, при этом взаимоотношение плацен­ты и цервикального канала определяется более четко.

Рис.224. Неизмененный маточный сегмент и шейка матки; цервикальный канал визуализируется гипозхогенной полоской, окруженной двумя гиперзхогенными линиями. Во влагалище после влагалищного исследования определяются пузырьки воздуха в виде ярких зхоструктур.

Диагноз предлежания плаценты, установленный во время исследования при полном мочевом пу­зыре, должен быть подтвержден при исследова­нии после его частичного опорожнения.

Расположение плаценты

1. Если плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев, то это центральное предлежание плаценты (рис. 225а).

2. Если край плаценты перекрывает внутренний маточный зев, имеется краевое предлежание плаценты (при этом внутренний маточный зев все равно полностью перекрыт плацентарной тканью) (рис. 2256).

3. Если нижний край плаценты расположен близко к внутреннему ма­точному зеву, имеется низкое прикрепление плаценты (рис. 225в). Точ­но установить такой диагноз сложно, так как только часть маточного зева покрыта плацентой.

Рис.225а. Шеечное предлежание плаценты: внутренний маточный зев полностью перекрыт. Мочевой пузырь матери наполнен.

Рис.225б. Краевое предлежание плаценты: внутренний маточный зев перекрыт краем плаценты. Мочевой пузырь матери пуст, при этом шейка матки расположена почти вертикально.

Рис.225в. Псевдопредлежа-ние плаценты: слева создается впечатление, что плацента перекрывает нижний маточный сегмент. После частичного опорожнения мочевого пузыря (зхограмма справа) заметно, что край плаценты расположен далеко от внутреннего маточного зева

Расположение плаценты может меняться во время беременности. Если ис­следование проводится при наполненном мочевом пузыре, необходимо по­вторить исследование с частично опорожненным мочевым пузырем.

Предлежание плаценты может определяться в ранние сроки беременности и не определяться в конце. Однако центральное предлежание плаценты ди­агностируется в любые сроки беременности, краевое предлежание плацен­ты — после 30 нед, и после этого значительных изменений не отмечается. Если во II триместре беременности не наблюдается кровотечения, второе стандартное ультразвуковое исследование плаценты можно отложить до 36 нед беременности для подтверждения диагноза предлежания. При на­личии сомнений исследование необходимо повторить перед 38 нед беременности или непосредственно перед родами.

Нормальная эхоструктура плаценты

Плацента может быть однородной или иметь изоэхогенные или гиперэхо-генные очаги по базальному слою (рис. 226а). На последних сроках бере­менности могут определяться эхогенные перегородки по всей толщине пла­центы.

Рис.226а. Неизмененная плацента.

Анэхогенные участки непосредственно ниже пластинки хориона или в пре­делах плаценты часто обнаруживаются в результате тромбоза и последую­щего скопления фибрина (рис. 2266). Если они не обширны, то могут счи­таться нормальными.

Рис.226б Крупные маточные сосуды не следует путать с отслойкой плаценты. У данной пациентки также имеются очаги тромбоза в виде расширений вен ниже хориона.

Внутриплацентарные анэхогенные участки могут быть вызваны кровото­ком, видимым в расширенных венах. Если они затрагивают лишь неболь­шую часть плаценты, то клинического значения не имеют.

Под базальным слоем плаценты можно видеть ретроплацентарные гипо-эхогенные каналы вдоль стенки матки в результате венозного оттока (рис. 226в). Их не следует путать с ретроплацентарной гематомой (с. 278).

Рис.226в. Неизмененная плацента в поздние сроки беременности. Поверхность приобретает дольчатый характер. Визуализируются ретроплацентарные вены, которые не следует путать с гематомой.

Патология плаценты

Пузырный занос может быть легко диагностирован по присущему ему эхо-графическому признаку «снежной бури» (рис. 227). Необходимо заметить, что плод может быть все еще жив, если процесс затрагивает только часть плаценты.

Рис.227. Поперечный срез: матка заполнена точечными гиперэхогенными структурами, имеется зхографический признак «снежной бури», характерный для пузырного заноса.

Увеличение (утолщение) плаценты

Измерение толщины плаценты является слишком неточным, для того что­бы существенно влиять на процесс постановки диагноза. Любая оценка до­статочно субъективна (рис. 228).

1. Утолщение плаценты имеет место при резус-конфликте или водянке плода.

2. Диффузное утолщение плаценты может наблюдаться при легких фор­мах сахарного диабета у матери.

3. Плацента может утолщаться, если во время беременности мать пере­несла инфекционное заболевание.

4. Плацента может быть утолщена при отслойке плаценты.

Рис.228. Утолщенная плацента (водянка) при резус-несовместимости матери и плода.

Истончение плаценты

1. Плацента обычно истончена, если у матери имеется инсулинозависимый диабет.

2. Плацента может быть истончена, если у матери имеется презклампсия или внутриутробная задержка развития плода.

Отслойка плаценты

Эхография является не очень чувствительным методом для диагностики отслойки плаценты. Для отслойки характерно наличие гипо- или анэхо-генных участков под плацентой или приподнимающих край плаценты (рис. 229а). Кровь порой может расслаивать плаценту.

Гематома может выглядеть гиперэхогенной, а иногда по эхогенности сопос­тавима с нормальной плацентой (рис. 2296). При этом единственным при­знаком гематомы может быть локальное утолщение плаценты, однако пла­цента может выглядеть совершенно неизмененной.

Рис.229а. Ретроплацентарнг ягематома, приподнимающая край плаценты.

В последующем гематома рассосалась.

Рис.229б. Эхогенная ретроплацентарная гематома, изоэхогенная ткань плаценты. Только благодаря наличию утолщения плаценты может быть заподозрена гематома.

Ультразвуковое исследование не является очень точным методом диагностики отслойки плаценты. Клиническое исследование по-прежнему чрез­вычайно важно.

Несостоятельность шейки матки

Должно учитываться любое расширение цервикального канала, означаю­щее несостоятельность шейки матки. Если внутри шейки имеется жид­кость, внутренний маточный зев определяется по наличию двух маленьких солидных выступов, направленных навстречу друг к другу, под прямым уг­лом к оси цервикального канала. Амниотическая оболочка может пролабировать (рис. 230). Мочевой пузырь должен быть опорожнен для того, чтобы он не оказывал давление на шейку, при этом эхография помогает опреде­лить, пролабируют ли части пуповины или плода в цервикальный канал. При выявлении данной патологии необходимо срочно приподнять тазовый конец пациентки и немедленно провести клиническое обследование.

Рис.230. Несостоятельность шейки матки: амниотическая оболочка и жидкость пролабируют во влагалище через раскрытый цервикальный канал.

Пуповина и сосуды пуповины

Пуповина определяется уже в I триместре беременности в виде тяжа от ба-зальной пластинки хориона до эмбриона (рис. 231а). Продольные и попе­речные срезы позволяют визуализировать одну пупочную вену и две пу­почных артерии. Если визуализируются только два сосуда, это всегда означает, что нет второй артерии, что всегда сопровождается высоким рис­ком внутриутробной гибели плода и сочетанных аномалий плода, которые имеют место в 20 % случаев (рис. 2316).

Имеется также высокий риск внутриутробной задержки развития плода при наличии всего одной артерии пуповины. Необходимо фиксировать по­казатели роста плода при каждом исследовании (с. 242).

Рис.231а. Поперечный срез: две пупочные артерии и одна вена в нормальной пуповине.

Рис.231б. Поперечный срез пуповины, где определяется только одна артерия.

Многоплодная беременность

Важно определить положение каждого плода и количество плацент при выяв­лении многоплодной беременности. Можно визуатизировать межамниотическую перегородку, которая обычно легко определяется в I и II триместры беременности. Если плоды разнояйцовые, то это означает наличие дизиготных близнецов. Необходимо измерять каждый плод для выявления па­тологии развития каждого из них. Необходимо учитывать также количество амниотической жидкости в каждом плодном яйце (рис. 232).

Рис.232а. Первый триместр беременности. Близнецы, разделенные тонкой, но отчетливо дифференцируемой мембраной.

Рис.232б. Близнецовая беременность с двумя плацентами, разделенными частично визуализируемой мембраной.

Заключение: эхография во время беременности

Многие врачи считают, что нет необходимости в рутинном ультразвуковом исследовании на лю­бой стадии физиологической беременности и что ультразвуковое исследование проводится только в случае подозрения на наличие патологии, возни­кающего при клиническом исследовании. Другие врачи считают, что необходимо проведение двух стандартных исследований для лучшей антена­тальной диагностики (с. 225).

18-22 нед беременности

Эхография на этих сроках беременности поможет ответить на следующие вопросы:

1. Имеется ли одноплодная или многоплодная беременность?

2. Соответствует ли действительный срок беременности предполагаемому по клиническому исследованию?

3. Соответствуют ли параметры развития плода нормальным показате­лям для данного срока беременности?

4. Является ли анатомия плода нормальной?

5. Нормальна ли активность плода?

6. Нормально ли состояние матки?

7. Нормально ли количество амниотической жидкости?

8. Как располагается плацента?

32-36нед беременности

Эхография на этих сроках беременности поможет ответить на следующие вопросы:

1. Являются ли показатели развития плода нормальными?

2. Нормально ли состояние плода? Имеются ли аномалии развития?

3. Каково положение плода (хотя оно может измениться до родов)?

4. Как располагается плацента?

5. Является ли количество амниотической жидкости нормальным?

6. Имеются ли сопутствующие заболевания, например, миомы, опухоли яичника, которые могут повлиять на течение беременности и родов?

Поздние сроки беременности

Если пациентке ранее не проводилось ультразвуковое исследование, при исследовании в поздние сроки беременности эхография поможет отве­тить на следующие вопросы:

1. Имеется ли одноплодная или многоплодная беременность?

2. Соответствует ли степень зрелости плода установленному сроку бере­менности?

3. Каково положение плода?

4. Каково расположение плаценты? В особенности необходимо исклю­чать наличие предлежания плаценты.

5. Является ли количество амниотической жидкости нормальным?

6. Имеются ли аномалии развития плода?

7. Имеются ли сопутствующие заболевания, например, миомы, опухоли яичника, которые могут повлиять на течение беременности и родов?

Ультразвуковое исследование до и после процедуры низведения головки плода

Часто необходимо проведение исследования непосредственно до поворота плода из тазового в головное положение, чтобы быть уверенным в том, что плод уже не изменил свое положение.

После процедуры поворота необходимо ультразвуковое исследование, с тем чтобы убедиться, что положение плода стало нормальным.

Ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности (до 18 нед)

Если показано ультразвуковое исследование, предпочтительно подождать до 18-22 нед беременности, поскольку информация, полученная при иссле­довании в эти сроки, будет наиболее точной. Однако могут быть показания для проведения ультразвукового исследования на более ранних сроках, на­пример:

1. Влагалищное кровотечение.

2. Пациентка не знает даты последней менструации или имеются другие причины подозревать несовпадение сроков.

3. Отсутствие признаков жизнедеятельности плода при подозрении на беременность.

4. Наличие в анамнезе патологии предшествующей беременности или родов или других акушерских или генетических заболеваний.

5. Наличие внутриматочного контрацептива.

6. Наличие показаний к прерыванию беременности.

7. Особенное беспокойство пациентки относительно благополучия дан­ной беременности.

Ультразвуковое исследование в середине беременности (28-32нед)

Желательно отложить исследования до 32-36 нед беременности, однако могут существовать клинические показания для ультразвукового исследо­вания в более ранние сроки, например:

1. Клинические проблемы с положением или размерами головки плода.

2. Клиническое исследование позволяет заподозрить патологию.

3. В предыдущих ультразвуковых исследованиях была отмечена какая-либо патология или они были неудовлетворительными по качеству.

4. Положение плаценты не было точно определено или плацента была расположена близко к внутреннему маточному зеву при предыдущем ультразвуковом исследовании.

5. Матка имеет слишком крупные размеры для установленного срока бе­ременности.

6. Имеется подтекание амниотической жидкости.

7. Имеется болевой синдром или кровотечение.

8. Неудовлетворительное состояние матери.

Показания и сроки проведения дополнительных ультразвуковых исследований

Ультразвуковое исследование не может объяснить незна­чительную или средней интенсивности боль в животе, за исключением случаев наличия признаков преэклампсии.

Показаниями к проведению дополнительных ультразвуковых исследова­ний являются:

1. Внутриутробная задержка развития плода.

2. Низкое расположение плаценты: повторите исследование на 38-39-й неделе беременности и, при необходимости, непосредст­венно перед родами.

3. Патология плода; повторите исследование на 36-й неделе.

4. Несоответствие размеров матки и сроков беременности: повторите исследование на 36-й неделе беременности или раньше, если несоот­ветствие достаточно выражено.

5. Известная или подозреваемая патология плода: повторите исследова­ние в 38-39 нед.

6. Неожиданное кровотечение.

7. Отсутствие движений плода или другие признаки внутриутробной гибели плода: повторите исследование немедленно, а при наличии сомнений — еще через 1 нед.

Ультразвуковое исследование во время родов

Показаниями к проведению ультразвукового исследования во время родов являются:

1. Нестабильное состояние плода.

2. Невозможность клинической регистрации сердцебиения плода.

3. Несоответствие срока беременности и размеров плода.

4. Необычно сильное кровотечение.

5. Слабость родовой деятельности или другие осложнения родового акта.

Ультразвуковое исследование в послеродовом периоде

Обычно нет клинических показаний для рутинного ультразвукового иссле­дования в послеродовом периоде, однако могут быть некоторые клиничес­кие ситуации, при которых ультразвуковое исследование может дать по­лезную информацию.

В раннем послеродовом периоде:

1. Маточное кровотечение.

2. Неполное отделение плаценты или задержка в матке плацентарной ткани.

3. Затянувшийся период изгнания второго плода из двойни.

Через 6 нед после родов:

1. Продолжающееся кровотечение.

2. Постоянная боль.

3. Субинволюция матки в послеродовом периоде.

4. Продолжающиеся влагалищные выделения.

5. Пальпируемые образования в малом тазе.

ГЛАВА 18

Новорожденные

Показания

Подготовка к исследованию органов брюшной полости

Техника сканирования: абдоминальная область

Абдоминальные исследования новорожденных

Нейросонография

Исследование тазобедренных суставов

Для проведения ультразвуковых исследований новорожденных необ­ходим определенный навык.

Показания

Подозрение на начичие аномалий:

1. Органов брюшной полости.

2. Головки.

3. Тазобедренных суставов.

Подозрение на стеноз привратника.

Подготовка к исследованию органов брюшной полости

1. Подготовка пациента. Если позволяют клинические условия, ребенку не следует давать пищу и воду в течение 3 ч до исследования.

2. Положение пациента. Ребенок должен ле­жать на спине на мягкой, комфортабельной подушке. Руки должны быть подняты вверх таким образом, чтобы живот был свободным.

Нанесите на живот контактный гель.

3. Выбор датчика. Используйте датчик частотой 7,5 МГц, если он имеет­ся. Однако достаточная информация может быть получена и при ис­пользовании датчика частотой 5 МГц. Оптимально использовать ма­ленький секторный датчик для исследования небольших зон тела новорожденного.

4. Установка соответствующего уровня чувствительности прибора.

Начинайте, установив датчик по средней линии живота под мечевид­ным отростком. Наклоните датчик вправо до получения изображения печени. Отрегулируйте уровень чувствительности таким образом, что­бы получить изображение печени нормальной эхогенности и структу­ры. При этом диафрагма должна визуализироваться в виде гиперэхо-генной линии по заднему контуру печени, а воротная и печеночные вены будут определяться в виде анэхогенных трубчатых структур. Гра­ницы воротной вены выглядят гиперэхогенными, печеночные вены не имеют гиперэхогенных стенок.

Техника сканирования: абдоминальная область

Необходимо проведение поперечных и продольных срезов. Как и у взрослых, должны визуализироваться аорта, нижняя полая и воротная вены.

Абдоминальные исследования новорожденных

Показания:

1. Образования в брюшной полости.

2. Лихорадка неясного генеза.

3. Гемолитическая болезнь новорожденных.

4. Инфекционные болезни, такие как токсоплазмоз или листериоз.

Печень

Для того чтобы полностью визуализировать всю печень, печеночные и во­ротную вены, необходимо сделать множественные срезы (рис. 233).

Рис.233а. Поперечный срез: неизмененные печеночные вены.

Рис.233б. Поперечный срез: неизмененная воротная вена.

Желчный пузырь (желтуха)

По данным эхографии не всегда возможно дифференцировать билиарную атрезию и гепатит новорожденных. Другие причины обструктивной желту­хи, такие как кисты холедоха, камни желчного пузыря, гиперэхогенная гус­тая желчь, могут быть также выявлены при ультразвуковом исследовании. Нормальный желчный пузырь имеет 2-4 см в длину. Желчный пузырь от­сутствует или резко уменьшен при внепеченочной билиарной атрезии, но может иметь и нормальные размеры.

Рис.234. Продольный срез: неизмененный желчный пузырь новорожденного.

Кровеносные сосуды

Важно уметь визуализировать основные кровеносные сосуды плода и их основные ветви (рис. 235).

Рис.235. Продольные срезы. Слева: аорта и верхняя брыжеечная артерия. Справа: нижняя полая вена и правое предсердие.

Почки

При исследовании для исключения заболеваний мочевыделительной сис­темы необходимо помнить, что примерно до 6-месячного возраста почки значительно отличаются по акустическим характеристикам от почек взрослых.

• Кортико-медуллярная дифференциация более выражена у детей.

• Пирамиды почки относительно более гипоэхогенны и могут симулиро­вать кисты.

• Кора паренхимы менее эхогенна, чем паренхима печени.

По мере роста ребенка кортико-медуллярная дифференциация уменьшается (рис. 236).

Рис.236а. Продольный срез: почка новорожденного.

Рис.2366. Поперечный и продольный срезы почки ребенка.

Рис.236в. Почка 6-летнего ребенка.

Нейросонография

Нейросонография является сложным исследованием.

Показаниями к проведению нейросонографического исследования являются:

1. Гидроцефалия (увеличение головки).

2. Внутричерепная гематома.

3. Повреждение мозга в результате гипоксемии.

4. Менингоцеле и другие врожденные аномалии.

5. Судорожный синдром.

6. Слишком маленькая головка (микроцефалия).

7. Выбухание родничков (при повышении внутричерепного давления).

8. Травма.

9. Внутриматочные инфекции.

10. После перенесенного менингита для исключения заращения сильвие-ва водопровода или других осложнений.

Техника сканирования

Используйте датчик 7,5 МГц, если имеется: если нет — можно использовать датчик 5 МГц.

Сагиттальный срез: установите датчик в центре поверх переднего родничка с плоскостью скани­рования по длинной оси головки. Наклоните дат­чик вправо для визуализации правого желудоч­ка, а затем — налево для визуализации левого желудочка.

Фронтальный срез: поверните датчик на 90° таким образом, чтобы плоскость сканирования располагалась поперечно, наклоняйте датчик вперед и назад.

Сагиттальный срез

Фронтальный срез

Аксиальный срез: поместите датчик прямо над ухом и наклоняйте плоскость сканирования на­верх к своду черепа и вниз к основанию черепа. Повторите исследование с другой стороны.

Аксиальный срез

Сканирование во фронтальной плоскости

Нормальная срединная анатомия

У 80 % новорожденных жидкостьсодержащая структура полости прозрач­ной перегородки создает срединную структуру. Ниже полости будет опре­деляться треугольная жидкостьсодержащая полость III желудочка, а окру­жающими структурами будут нормальные ткани головного мозга различной эхогенности (рис. 237).

Рис.237а. Срединный сагиттальный срез: неизмененный мозг недоношенного новорожден ного.

Рис.237б. Срединный сагиттальный срез: неизмененный мозг доношенного новорожденного.

Рис.237в. Наклонный левый сагиттальный срез: неизмененный латеральный желудочек мозга новорожден ного.

Рис.237г. Срединный фронтальный срез: передние рога боковых желудочков и III желудочка мозга новорожденного.

Сагиттальное сечение

Наклонными срезами с каждой стороны мозга необходимо визуализировать боковые желудоч­ки в форме перевернутой буквы «U». Важно визу­ализировать структуру таламуса и хвостатого ядра ниже желудочков, поскольку в эту область мозга чаще всего бывают кровоизлияния (рис. 238).

Наклоняя датчик, можно получить изображение всей системы желудочков.

Эхогенное сосудистое сплетение может визуализи­роваться внутри от преддверия и височных рогов.

Рис.238а. Срединный сагиттальный срез: неизмененный мозг новорожденного.

Рис.238б. Сагиттальный срез под углом 20° влево от срединной линии: неизмененный мозг новорожденного.

Рис.238в. Сагиттальный срез под углом 30° влево от срединной линии: неизмененный мозг новорожденного.

Фронтальное сечение

Необходимо проведение множественных срезов под различным углом, индивидуальных у каждо­го пациента, для визуализации системы желу­дочков и прилегающих структур мозга. Используйте оптимальный угол сканирования для исследования каждой кон­кретной области мозга (рис. 239).

Рис.239а. Фронтальный срез под углом 10° кпереди: неизмененный мозг новорожденного.

Рис.239б. Срединный фронтальный срез: неизмененный мозг новорожденного.

Рис.239в. Фронтальный срез под углом 20° кзади: неизмененный мозг новорожденного.

Рис.239г. Фронтальный срез под углом 30° кзади: неизмененный мозг новорожденного.

Аксиальное сечение

Сначала наиболее низкими срезами необходимо получить изображение ножек мозга в виде структур, напоминающих по форме сердце, а также изображение пульсирующих структур — сосудов виллизиева круга.

Следующие срезы немного выше дадут изображение таламуса и централь­но-расположенной структуры серпа большого мозга (рис. 240а, б).

Рис.240а. Аксиальный срез с правой стороны: неизмененный мозг новорожденного

Рис.240б. Аксиальный срез с правой стороны: таламус, серп большого мозга и III желудочек.

Самые высокие (верхние) срезы дадут изображение стенок боковых желу­дочков. В данных срезах могут быть измерены желудочки и соответствую­щие полушария мозга (рис. 240в).

Рис.240в. Аксиальный срез с правой стороны: боковые желудочки.

Отношение диаметра желудочка к диа­метру полушария должно быть не боль­ше чем 1:3. Если это соотношение боль­ше, возможно наличие гидроцефалии.

Диаметр желудочка 1 Диаметр полушария ^ 3

Расширение желудочков

Достаточно просто выявить дилатацию желудочков и асимметрию при уль­тразвуковом исследовании. При наличии сомнений необходимо проведе­ние повторного исследования через какой-то промежуток времени. Одной из наиболее частых причин дилатации является врожденный стеноз сильвиева водопровода (рис. 241а, б).

Рис.241 а. Фронтальный срез: расширенные передние и височные рога боковых желудочков и расширенный III желудочек.

Рис.241б. Сагиттальный срез под углом 20° влево: отчетливое расширение левого желудочка.

Агенезия мозолистого тела является другой частой врожденной аномалией развития, при которой развивается гидроцефалия. Это вызывает значи­тельное смещение боковых желудочков и переднее смещение III желудочка (рис. 241в).

Рис.241 в. Фронтальный срез под углом 10° кзади: агенезия (отсутствие) мозолистого тела

Внутричерепная гематома

1. Субэпендимальное кровоизлияние визуализируется в виде одного или нескольких гиперэхогенных участков сразу ниже боковых желу­дочков и лучше выявляется в поперечных срезах, в области передних рогов. Подтвердите диагноз при сагиттальном сканировании: кровоиз­лияние может быть двусторонним. Это первая степень кровоизлияния (рис. 242).

Рис.242а. Фронтальный срез под углом 10° кпереди: I степень субэпендимального кровоизлияния с правой стороны.

Рис.242б. Сагиттальный срез под углом 10° вправо: тот же случай кровоизлияния I степени, что и на рис. 242а.

2. Внутрижелудочковое кровоизлияние в нерасширенные желудочки.

Появляются дополнительные эхоструктуры на фоне анэхогенных же­лудочков (так же, как и от гиперэхогенных сосудистых сплетений), со­ответствующие сгусткам крови в желудочках. Если признаков желу­дочковой дилатации нет, то это вторая степень кровоизлияния (рис. 242в).

Рис.242в. Сагиттальный срез под углом 20° вправо: кровоизлияние II степени в желудочки нормальных размеров.

3. Внутрижелудочковое кровоизлияние в расширенные желудочки.

Когда имеется внутрижелудочковое кровоизлияние в расширенные желудочки, то это III степень кровоизлияния (рис. 242г).

Рис.242г. Фронтальный срез под углом 20° кзади: III степень кровоизлияния с правой стороны. Левая сторона не изменена.

4. Внутрижелудочковое кровотечение, сопровождающееся крово­излиянием в вещество мозга визуализируется в виде участков повы­шенной эхогенности в структуре мозга. Это IV степень кровоизлияния, наиболее выраженная (рис. 242д).

Рис.242д. Сагиттальный срез под углом 20° вправо: IV степень кровоизлияния.

5. Осложнения кровоизлияний. При I и II степенях кровь обычно реабсорбируется в течение первой недели жизни, но более серьезные кро­воизлияния (III и IV степени) могут вызвать постгеморрагическую гид­роцефалию, а также давать рассасывание ткани с формированием кист полушарий головного мозга. При этом может иметь место задерж­ка развития с неврологической симптоматикой (рис. 243).

Рис.243. Фронтальный срединный срез: правосторонние постгеморрагические кисты и гидроцефалия, осложнения после кровоизлияния IV степени.

Патология мозга новорожденных

• Некроз ткани мозга, определяющийся в виде гипоэхогенной, с нечет­ким контуром зоны, расположенной латеральнее боковых желудочков (перивентрикулярная лейкомаляция).

• Отек мозга может привести к облитерации желудочков и борозд мозга. Мозг при этом более эхогенен, чем в норме.

• Мозговые инфекции могут давать изменение эхогенности, в том числе и наличие точечных гиперэхогенных структур за счет кальцификации.

Исследование тазобедренных суставов

Необходимы определенные навыки и умения для проведения ультразвуко­вых исследований тазобедренных суставов новорожденных с целью исклю­чения врожденных вывихов бедра. При соответствующем навыке возмож­на визуализация нижней части подвздошной кости, вертлужной впадины, в особенности верхней части тазобедренного сустава и края вертлужной впадины. Может быть определено точное расположение головки бедренной кости, при этом выявляется любое нарушение формы или размера тазобед­ренного сустава (рис. 244).

Рис.244а. Фронтальный срез: неизмененный тазобедренный сустав новорожденного. Средин­ная линия подвздошной кости пересекает головку бедренной кости под правильным углом.

Рис.244б. Фронтальный срез: тазобедренный сустав новорожденного, мелкая вертлужная впадина. Кости вертлужной впадины расположены не так глубоко, как должно быть в норме.

Рис.244в. Фронтальный срез: подвывих тазобедренного сустава новорожденного. Кости вертлужной впадины расположены неглубоко, при этом в вертлужной впадине находится менее 50 % головки бедренной кости.

При наличии сомнений или при выявлении даже незначительных эхографических признаков вывиха тазобедренного сустава у новорожденного повто­рите исследование в возрасте 4-6 нед. К этому сро­ку большинство суставов становятся нормальными.

ГЛАВА 19

Шея

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Нормальная анатомия

Патология щитовидной железы

Другие образования области шеи

Патология сосудов

Показания к исследованию

1. Пальпируемое образование в области шеи.

2. Патология сонных артерий (грубый шум, симптомы недостаточности). При этом необходимо проведение доплерографического исследования для постановки точного диагноза.

Эхография не может полностью исключить нали­чие аденомы околощитовидных желез.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Специальной подго­товки не требуется.

2. Положение пациента. Пациент должен ле­жать на спине с подушечкой, подложенной под плечи. Подушечка должна быть толщи­ной примерно около 10 см.

Нанесите гель произвольно на шею.

3. Выбор датчика. Используйте по возможнос­ти линейный датчик 7,5 МГц; если его нет, используйте линейный или конвексный дат­чик 5 МГц.

4. Регулировка чувствительности. Изменяй­те уровень чувствительности до получения оптимального изображения сканируемых участков.

Техника сканирования

Необходимо получать срезы как в продольном, так и в поперечном и в косых направлениях.

Во время исследования при необходимости мож­но поворачивать голову на бок, особенно для ис­следования сосудов.

Нормальная анатомия

При эхографии в области шеи дифференцируются следующие нормальные анатомические структуры:

• Сонные артерии.

• Яремные вены.

• Щитовидная железа.

• Трахея.

• Окружающие мышцы.

Необходимо, чтобы все структуры были визуализированы во время иссле­дования.

1. Сосуды. Сосудистый пучок (сонная артерия и яремная вена) определя­ется сзади и между грудиноключично-сосцевидной мышцей, по лате­ральному контуру щитовидной железы. Сосуды хорошо визуализиру­ются при ультразвуковом исследовании.

Сонная артерия, разделяющаяся на внутреннюю и наружную сонные артерии, визуализируется в виде трубчатых структур с гиперэхоген-ными стенками и анэхогенным просветом: стенки обычно ровные, со­суд с трудом сжимается при надавливании датчиком. Яремные вены расположены латеральнее сонных артерий и сжимаются легко (рис. 246). Вены различаются значительно по диаметру в течение ды­хательного цикла и при проведении пробы Вальсальвы.

2. Щитовидная железа. Щитовидная железа состоит из двух долей, расположенных по обе стороны от трахеи, соединяющихся по средней линии перешейком. Обе доли и пе­решеек имеют одинаковую, однородную эхо-структуру, при этом доли примерно одина­ковы по размерам. На поперечных срезах доли имеют треугольную форму; на продоль­ных — овальную. Контур железы должен быть ровным и четким.

Поперечный размер щитовидной железы составляет 15-20 мм, ширина — 20-25 мм, длина — 30-50 мм (рис. 247).

3. Мышцы. Исследование грудиноключично-сосцевидной мышцы исключительно важно у детей. Мышца представлена лентовидной структурой, менее эхоген-пой, чем ткань щитовидной железы (рис. 245). При поперечном скани­ровании контур мышцы определяется очень хорошо, но форма среза меняется от округлой до овальной.

4. Лимфатические узлы. Нормальные лимфатические узлы могут визу­ализироваться в виде гипоэхогенных структур диаметром менее 1 см.

Рис.245. Продольный срез: щитовидная железа и грудиноключично-сосцевидная мышца. В щитовидной железе определяются две мелкие кистозные структуры.

Рис.246а. Продольный срез: общая сонная артерия и внутренняя яремная вена.

Рис.246б. Поперечный срез: общая сонная артерия, яремная вена, щитовидная железа и грудиноключично-сосцевидная мышца.

Рис.247а. Поперечный срез: неизмененная щитовидная железа с перешейком.

Рис.247б. Продольный срез: неизмененная щитовидная железа.

Патология щитовидной железы

Патологические изменения в щитовидной железе могут быть диффузными или очаговыми, очаги могут быть единичными и множественными.

Очаговые изменения

1. Солидные. Около 70 % очаговых изменений представлено узлами щи­товидной железы. Около 90 % узлов являются аденомами, которые очень редко имеют злокачественный характер. Эхографическая кар­тина аденом значительно варьируется, при этом невозможно диффе­ренцировать доброкачественную аденому щитовидной железы и зло­качественную опухоль: эхоструктура их может быть одинакова, диаметр образований не является дифференциально-диагностичес­ким признаком. И доброкачественные, и злокачественные опухоли могут быть гипо- и гиперэхогенными; и те, и другие могут иметь кистозный компонент. Тем не менее, если опухоль имеет четкий контур и тонкий анэхогенный ободок, имеется 95 % вероятность наличия доб­рокачественной аденомы (рис. 248а, б). При наличии центрального некроза существует вероятность злокачественного процесса (рис. 248в).

Рис.248а. Продольный срез: изоэхогенный узел щитовидной железы с анэхогенным ободком по периферии.

Рис.2486. Продольный срез: аденома щитовидной железы с кистозным компонентом.

Рис.248в. Продольный срез: рак щитовидной железы с центральным некрозом.

2. Кисты. Истинные кисты щитовидной железы встречаются редко. Обычно они имеют ровный и четкий контур, анэхогенную полость, за исключением случаев, когда в полость кисты происходит кровоиз­лияние (рис. 249).

Рис.249. Продольный срез: киста щитовидной железы.

3. Кровоизлияние или абсцесс в щитовидной железе встречаются и вы­глядят в виде кистозной или смешанной по эхогенности структуры с нечетким контуром (рис. 250).

Рис.250. Продольный срез: киста щитовидной железы, частично заполненная кровью.

4. Кальцификация. При эхографии выявляются гиперэхогенные участ­ки с дистальной акустической тенью. Наиболее часто кальцификация определяется при аденомах щитовидной железы, но может иметь мес­то и при злокачественных опухолях. Кальцинаты могут быть единич­ными и множественными, расположенными цепочками или группка ми. Необходимо помнить, что размер узла, а также наличие или отсутствие кальцинатов не являются дифференциально-диагности­ческими признаками злокачественности или доброкачественности процесса (рентгенографическое исследование также не дает дополни­тельной информации) (рис. 251).

Рис.251. Продольный срез: кальцификация в щитовидной железе.

Увеличенная щитовидная железа с внутренней кальцифи-кацией может иметь, а может и не иметь злокачественный процесс. Ни эхография, ни рентгенография не определя­ют злокачественность или доброкачественность опухоли.

Диффузные изменения в щитовидной железе

Увеличение щитовидной железы с однородной эхоструктурой

Щитовидная железа может быть увеличена, иногда распространяется за-грудинно. Увеличение может затрагивать только часть доли, всю долю, пе­решеек или обе доли. Увеличение чаще вызвано гиперплазией, при этом эхографически структура может быть однородна. Это может быть эндеми­ческим зобом, вызванным недостаточностью йода, гиперплазией пубер­татного периода, тиреотоксикозом или викарной гиперплазией после резекции щитовидной железы (рис. 252а). Маленькая, однородная, сни­женной эхогенности железа может наблюдаться при остром тиреоидите.

Рис.252а. Продольный (сверху) и поперечный (снизу) срезы диффузной гиперплазии щитовидной железы. Ткань железы гиперэхогенна в результате алиментарной недостаточности йода.

Увеличение щитовидной железы с неоднородной эхоструктурой

Если увеличение щитовидной железы сопровождается неоднородностью эхоструктуры, то обычно это обусловлено множественными узлами (много­узловым зобом); узлы могут быть солидными или иметь смешанную эхогенность при эхографии (рис. 2526, в). При аутоиммунном тиреоидите струк­тура щитовидной железы становится неоднородной и может симулировать многоузловой зоб.

Рис.252б. Гиперплазия щитовидной железы с неоднородной эхоструктурой, без кистозного компонента.

Рис.252в. Увеличение щитовидной железы с неоднородной структурой и множественными узлами, некоторые из которых имеют участки кистоидной дегенерации.

Другие образования области шеи

Эхография является ценным методом для дифференцирования образова­ний в области шеи, определения их формы, консистенции, размеров, про­тяженности и отношения к щитовидной железе и сосудистым стволам. Этиологию данных образований не всегда можно установить.

Абсцессы

Размеры и форма абсцессов шеи значительно варьируются, контур абсцес­сов часто нечеткий и неровный. При ультразвуковом исследовании часто имеется внутренняя эхоструктура. У детей абсцесс наиболее часто локали­зуется в ретрофарингеальном пространстве (рис. 253).

Рис.253а. Продольный срез: ретрофарингеапьный абсцесс у девочки 4 лет.

Рис.253б. Боковая рентгенография шеи. Тот же абсцесс.

Лимфаденопатия

Диагностика увеличенных шейных лимфоузлов обычно осуществляется клиницистами, однако эхография является отличным методом динамичес­кого наблюдения. При эхографии лимфатические узлы выглядят гипоэхо-генными образованиями с четкими контурами, единичными или множест­венными, овальной или округлой формы, различного диаметра крупнее 1 см. При помощи эхографии нельзя определить причину увеличения лим­фатических узлов (рис. 254).

Рис.254а. Множественные воспаленные шейные лимфатические узлы.

Рис.254б. Увеличенные воспаленные лимфатические узлы около сонной артерии.

Кистозные гигромы (лимфангиома шеи)

Они имеют различные размеры, расположенные в латеральных областях шеи, могут распространяться до грудной клетки и подмышечной области. При эхографии они выглядят жидкостьсодержащими структурами, часто с перегородками {рис. 255).

Рис.255. Кистозная гигрома в области шеи ребенка с множественными жидкостьсодержащими структурами.

Редко встречающиеся образования шеи

У детей эхогенным образованием может быть гематома (рис. 256). Среди шей­ных мышц с кистозной или смешанной по эхогенности структурой может оказаться щитовидно-язычная киста (срединная киста шеи), киста из эле­ментов эмбриональной жаберной щели (латеральная киста шеи) или дермоид.

Рис.256. Гематома шейной области у ребенка.

Патология сосудов

При помощи эхографии можно выявить атеросклеротические бляшки, сте­ноз сонных артерий, однако определить поток крови можно только при доплерографическом исследовании и во многих случаях при ангиографии (рис.257).

Рис.257. Продольный срез: калыдифицированные атероматозные бляшки, расположенные непосредственно выше бифуркации левой общей сонной артерии.

Полная обструкция сонной артерии может быть диагности­рована только при доплерографическом исследовании.

ГЛАВА 20

Перикард

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Перикардиальный выпот

Показания к исследованию

Подозрение на наличие перикардиального выпота. Эхокардиография является очень специализированным исследованием. В общей эхографической практике исследователи ограничиваются только определением на­личия перикардиального выпота.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Подготовки пациента не требуется.

2. Положение пациента. Пациент исследуется в положении лежа на спине, а затем в сидячем положении.

Гель наносится произвольно на область сердца.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц. Используйте датчик 5 МГц для детей и худых взрослых.

Используйте наименьший из имеющихся по диаметру датчик, для того чтобы осуществлять исследование через межреберные промежутки.

4. Регулировка чувствительности прибора. Начинайте исследование, поместив датчик центрально в верхнюю часть живота (под мечевид­ным отростком). Наклоните датчик вправо до получения изображения печени. Установите уровень чувствительности прибора для получения оптимальной эхогенности и эхоструктуры. Должна визуализироваться диафрагма в виде тонкой гиперэхогенной линии по заднему контуру печени. Портальная и печеночные вены должны визуализироваться в виде трубчатых анэхогенных структур с анэхогенным просветом. Стенки портальной вены — гиперэхогенны, печеночные вены не име­ют гиперэхогенных стенок.

Техника сканирования

Начинайте исследование с верхних центральных отделов живота датчиком с маленькой акустической головкой близко к краю реберной дуги под мече­видным отростком.

Наклоните датчик вверх к голове и попросите пациента сделать глубокий вдох. При этом обычно получается поперечный срез сердца, далее исследование можно проводить во время всего респираторного цикла. Если датчик имеет достаточно маленькую сканирующую поверхность, позволяющую проводить исследование через межреберные промежутки, можно получать различные сечения. Но обычно, если датчик недостаточно мал, тени от ребер накладыва­ются на изображение. Кровь анэхогенна. а стенки сердца эхогенны. Диаметр камер сердца изменяется в зависимости от стадии сердечного цикла (рис. 258).

Рис.258. Поперечный срез: неизмененное сердце в диастоле

Перикардиальный выпот

Жидкость вокруг сердца визуализируется в виде анэхогенной полоски во­круг сердечной мышцы (рис. 259а). (Анэхогенный жир, расположенный спереди, может симулировать жидкость.) Если имеется небольшое количе­ство жидкости, то форма полоски может варьироваться в зависимости от фазы сердечного цикла. При наличии умеренного количества жидкости верхушка сердца свободно движется на фоне перикардиальной жидкости. При большом выпоте сердечные сокращения могут быть ограничены.

Дифференцировать серозный выпот и кровь по данным эхографии невоз­можно (рис. 2596). При перикардиальном выпоте опухолевого или туберку­лезного генеза после острой стадии может определяться локальный или от­граниченный перикардиальный выпот за счет адгезии двух слоев перикарда (рис. 259в). Внутренняя эхоструктура появляется в результате воспаления или кровоизлияния. Кальцификация в перикарде лучше опре­деляется при рентгенографии.

Рис.259а. Выраженный перикардиальный выпот.

Рис.2596. Кровь в перикарде (гемоперикард) в результате травмы.

Рис.259в. Выраженный разделенный спайками перикардиальный выпот.

При подозрении на наличие перикардиальной кальцификации необходимо провести рентгенографию грудной клетки.

ГЛАВА 21

Плевральные полости

Показания к исследованию

Подготовка

Техника сканирования

Патология плевральных полостей

Показания к исследованию

Эхография поможет выявить жидкость в плевральной полости и опреде­лить местоположение небольших скоплений жидкости при необходимости ее аспирации. Если рентгенографическое исследование подтвердило нали­чие жидкости в плевральных полостях, то эхография показана только при необходимости аспирации под контролем при наличии отграниченного выпота либо при небольшом выпоте.

Нет необходимости проводить каждую плевраль ную пункцию под ультразвуковым контролем.

Подготовка

1. Подготовка пациента. Подготовки пациен­та не требуется.

2. Положение пациента. По возможности па­циент должен быть исследован в удобном си­дячем положении.

Нанесите гель произвольно на нижнюю часть грудной клетки с той стороны, которая будет исследована.

3. Выбор датчика. Используйте датчик 3,5 МГц. Используйте датчик 5 МГц для детей и худых взрослых. Выбирайте по возможности наи­меньший по диаметру датчик для сканиро­вания по межреберным промежуткам. Если имеется только большой датчик, тени от ре­бер будут накладываться на изображение, однако необходимая информация все же мо­жет быть получена.

4. Регулировка чувствительности прибора.

Установите уровень чувствительности для получения оптимального изображения.

Техника сканирования

Датчик устанавливается на межреберные проме­жутки перпендикулярно коже пациента. При этом анэхогенная жидкость может быть визуализиро­вана над диафрагмой в плевральных полостях. Легкие имеют высокую эхогенность, так как со­держат воздух (рис. 260).

Сначала сканируйте подозрительный участок и сравните с данными рентгенографии; затем сканируйте на всех уровнях, так как выпот мо­жет быть отграничен и не выявляться в наиболее низко расположенных отделах плевральных полостей (в реберно-диафрагмальном синусе) (рис. 260в). Измените положение пациента, что­бы определить смещаемость жидкости.

Патология плевральных полостей

Плевральный выпот гипоэхогенен или средней эхогенности, иногда опре­деляются толстые септы. Жидкая кровь и гной также анэхогенны, но септы могут давать отражения (см. рис. 260в). Не всегда возможно дифференци­ровать жидкость и солидные образования плевры или периферических от­делов легких (рис. 260г). Поверните пациента в различные положения и по­вторите исследование. Жидкость будет передвигаться, даже если имеются перегородки или большое количество жидкости. Периферические опухоли легких или опухоли плевры не будут перемещаться. Для подтверждения ди­агноза необходима аспирационная биопсия.

Рис.260а. Поперечный срез: умеренный плевральный выпот.

Рис.260б. Продольный срез: выраженная правосторонняя эмпиема плевры с правой стороны.

Рис.260в. Отграниченный плевральный выпот с правой стороны, с множественными перегородками — результат кровоизлияния в плевральную полость.

Рис.260г. Опухоль плевры (мезотелиома).

ГЛАВА 22

Биопсия под контролем ультразвука

Ультразвуковое наведение особенно важно при проведении биопсии ма­леньких опухолей или аспирации небольших скоплений жидкости или аб­сцессов, месторасположение которых трудно определить клиническими методами. Не всякий выпот или абсцесс нужно пунктировать под контро­лем ультразвука, однако важно применять эхографию при пункции образо­ваний, расположенных рядом с жизненно важными органами. Ультразвук используется для выбора кратчайшего расстояния до объекта и наиболее безопасной траектории прохождения иглы.

Эхография является идеальным методом контроля прохождения иглы, так как игла отражает ультразвук и поэтому визуализируется уже после про­хождения кожи. Однако может визуализироваться только часть иглы. Это происходит в случае, когда передняя часть иглы проходит через плоскость сканирования и становится невидимой. Яркая точка на экране в плоскости сканирования на самом деле не является в действительности кончиком иг­лы. Это не только мешает попаданию в необходимый для пункции участок, но и может привести к повреждению других тканей. Рис. 261 демонстриру­ет все эти сложные моменты.

Рис.261 а. Срез, сделанный под неправильным углом: кончик иглы находится вне плоскости сканирования и поэтому не визуализируется. В результате кончик иглы не достигает пунктируемого объекта.

Рис.261 б. Срез, сделанный под правильным углом: кончик иглы теперь находится в плоскости сканирования и хорошо визуализируется рядом с объектом.

Рис.261 в. Изображение иглы, которая кажется изогнутой, при этом создается ложное представление о положении кончика иглы.

Изображения на рис. 261 а-в были получены при использовании фантома.

Предупреждение: на экране визуализируется только та часть иглы, которая находится в плоскости сканирования. Убедитесь, что вы действительно видите кончик иглы. Значительный участок иглы может находиться вне пло­скости сканирования.

Имеются специальные приспособления для того, чтобы держать иглу в плоскости сканирования. Когда игла уже установлена в правильное поло­жение, датчик можно убрать.

Гораздо легче визуализировать иглу в жидкость-содержащих структурах (амниотический мешок, на фоне асцитической жидкости, в кисте, в поло­сти абсцесса, на фоне плеврального выпота), чем в солидных образованиях. Кончик иглы не всегда хорошо визуализируется в солидной структуре: его можно увидеть только при движении иглы и очень сложно — в неподвижном состоянии.

Рис.262а. Тонкоигольная аспирация асцитической жидкости под контролем ультразвука.

Рис.262б. Пункционная биопсия образования в печени под контролем ультразвука.

По возможности жидкость должна быть аспирирована из полости кисты, од­нако необходимо избегать попадания в некротизированный центр опухоли. При плевральной пункции необходимо выбирать участок с наибольшим количеством жидкости. После установки иглы ультразвук используется для наблюдения за процессом удаления жидкости или содержимого кисты.

Очень важно, чтобы пункционная биопсия проводилась в стерильных условиях.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Спецификация для ультразвукового сканера общего назначения (GPUS)

Перед тем как приобретать ультразвуковой сканер, необходимо решить, ка­кого типа исследования будут проводиться и затем какое точно оборудова­ние необходимо (с. 18-21). Минимальные технические возможности должны быть ясны любому потенциальному покупателю. Научная группа ВОЗ реко­мендует минимальные спецификации для ультразвукового сканера общего назначения (GPUS). Некоторые сканеры будут превосходить эти специфика­ции, но для общего назначения любой сканер, отвечающий их требовани­ям, будет производить эхограммы высокого качества во всех исследованиях.

Первоначально спецификации GPUS были составлены в 1984 г1. Техноло­гия ультразвуковых сканеров значительно улучшилась с тех пор, и перво­начальные спецификации были пересмотрены и дополнены. Несмотря на неоспоримый прогресс, не все новые разработки рентабельны и не все обеспечивают лучшее медицинское обслуживание. Все преимущества но­вых технологий должны быть тщательно оценены. При необходимости проконсультируйтесь с экспертом в области ультразвуковой эхографии, ко­торый знаком с вашими потребностями.

Неблагоразумно считать приемлемым любой сканер, не отвечающий этим минимальным спецификациям, даже если он менее дорогостоящий. Лю­бые значительные отклонения от этих спецификаций, вероятно, приведут к ухудшению качества.

Спецификации

1. Датчик должен быть конвексным или комбинированным: линейным и секторным.

2. Стандартный датчик должен быть с частотой 3,5 МГц с точной фокуси­ровкой. Если позволяют средства, оптимальный датчик с частотой 5 МГц предпочтительнее. Датчик с частотой 3,5 МГц — это компромисс между глубиной проникновения и разрешающей способностью, одна­ко датчик с частотой 5 МГц очень поможет при сканировании детей, худых взрослых и неглубоких органов. Это хорошее добавление, но этот датчик не должен заменять датчик с частотой 3,5 МГц.

3. Секторный угол должен составлять 40" или более, а линейная решетка должна быть 5—8 см длиной.

4. Контрольные устройства должны быть простыми и легкими в употреб­лении. Устройство регулировки общей чувствительности и устройство, компенсирующее затухание эхосигнала по глубине, должны быть со­ставной частью оборудования. Должна быть возможность регулиро­вать уровень компенсации затухания эхосигнала по глубине. Тем не менее это не необходимо, если устройство стоит на нужном уровне для акушерства и в приборе имеется альтернатива для верхнего отдела брюшной полости, тогда 80 % пациентов можно удовлетворительно ис­следовать, регулируя только общую чувствительность.

5. Рамочная частота должна составлять 15-30 Гц для линейного датчика и по меньшей мере 5-10 Гц для секторного датчика.

6. Рамочное «замораживание изображения» должно иметь плотность по меньшей мере 512x512x4 битов (для обеспечения уровня 16 Гр).

7. Требуется по меньшей мере пара электронных ненаправленных калиб­ров с устройством д ля количественного считывания данных.

8. Необходимо, чтобы была возможность добавлять идентификационные данные пациента (номер больницы, дата исследования и т.д.) к изобра­жению и в окончательные эхограммы.

9. Необходимо, чтобы была возможность получить зарегистрированное изображение (контрастный экземпляр) среза. Устройство для получе­ния контрастных экземпляров должно работать удовлетворительно и находиться в том же помещении, что и сканер (с. 19 и 323).

10. Необходимо, чтобы было два или три диапазона для регистрации ди­намики изображения для последующей обработки. Нет необходимости иметь более широкий диапазон выбора.

WHO Technical Report Series, No. 723, 1985.

11. Размер экрана видеомонитора должен составлять по меньшей мере 13 х 10 см, предпочтительно больше.

12. Оборудование должно быть переносным, чтобы средний взрослый смог перенести его по меньшей мере на расстояние 100 м. Если уста­новка на колесах, они должны быть приспособлены для неровных по­верхностей, однако предпочтительной является установка, которую можно переносить без колес.

13. Оборудование должно подходить для местного климата и быть защище­но от пыли, сырости, перепада температур, тропической среды и т.д. Не­обходимо, чтобы было возможно использовать сканер постоянно в темпе­ратурном диапазоне 10-40° С и при относительной влажности 95%.

14. Необходимо, чтобы было возможно перевозить и хранить установку без риска в неблагоприятных условиях. Она не должна портиться при авиаперевозках или при транспортировке по неровной местности в любом автотранспортном средстве. Может быть необходим специ­ально сконструированный контейнер для перевозки.

15. Необходимо, чтобы сканер мог работать от местного источника энер­гии и был совместим с местным электрическим током по напряжению, частоте и стабильности. В оборудовании должна осуществляться ста­билизация напряжения в пределах ± 10 %. Если в местной электросети перепады напряжения больше (а это должно быть проверено до приоб­ретения установки), следует приобрести добавочный стабилизатор на­пряжения. Тесты на стабильность напряжения должны быть проведены до приобретения сканера. Оборудование должно соответст­вовать стандартам, установленным Международной электротехничес­кой комиссией для медицинских электроприборов, и оно должно быть правильно заземлено.

16. Многие ультразвуковые сканеры содержат биометрические таблицы в памяти микропроцессора. Они полезны, однако следует убедиться в том, что клинические измерения делались точно таким же способом, как и при составлении таблиц. Биометрические таблицы не всегда мо­гут быть универсально применены, и их следует скорректировать по местным стандартам.

17. Необходимо убедиться, что существует местный пункт технического обслуживания. Нельзя покупать ультразвуковую установку, если в ок­руге нет квалифицированных инженеров по техническому обслужива­нию. Если есть сомнения, следует спросить у других пользователей ультразвуковым оборудованием о качестве обеспечиваемого обслужи­вания и ремонта. Это может быть решающим фактором при выборе сканера.

Наиболее дорогая ультразвуковая установка — это та, которая не работает.

18. Руководства по эксплуатации и обслуживанию должны обеспечиваться при продаже, особенно если местное обслуживание сразу недоступно.

19. Необходимо, чтобы дополнительное оборудование для биопсии под контролем ультразвука можно было легко стерилизовать.

Приведенным выше спецификациям не будут соответствовать самые де­шевые и простые сканеры. Тем не менее любая установка, которая будет соответствовать спецификациям GPUS. полностью подойдет для всех исследований, описанных в данном руководстве, а это 90-95 % самых рас­пространенных ультразвуковых исследований. Для более сложных иссле­дований потребуются более усложненные и намного более дорогие сканеры.

Дальнейшие консультации могут быть получены из отделения медицин­ской радиологии, Всемирная организация здравоохранения, 1211 Жене­ва 27, Швейцария.

Предметный указатель