Сонографическое исследование желудочно-кишечного тракта

Сонографическое исследование желудочно-кишечного тракта

Ультрасонография желудка

При ультразвуковом обследовании желудок и двенадцатиперст­ная кишка чаще всего рассматриваются в виде структур, затруд­няющих визуализацию других органов. Лишь изредка осуществ­ляется их целенаправленный поиск и обследование. Данное обстоятельство, пожалуй, можно объяснить тем, что желудок и две­надцатиперстную кишку никак нельзя отнести к классическим органам для ультразвукового исследования, хотя у подготовлен­ного пациента они просматриваются не так уж и плохо, да еще, если и врач знает, на что именно направлен его поиск. И все-та­ки следует отметить, что ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки под силу только опытному специ­алисту.

Далеко не всегда удается выделить пять слоев стенки желудка. Как правило, лучше всего виден срез антрального отдела желудка, зачастую же видны только три слоя: гиперэхогенные внутрен­ний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой. Датчик располагают в верхнем левом квадранте живота. У пациентов натощак слои стенки антрального отдела желудка мо­гут быть видны позади печени и непосредственно перед поджелудочной железой. Тень от воздушного пузыря мешает адекват­ному обследованию пациентов с метеоризмом или после приема пищи. Если желудок значительно растянут, необходимо искать опухоли стен­ки или утолщение стенки как проявление гипертрофии пилорического отдела. В зависимости от степени сокращения, стенка желудка должна иметь толщину 5—7 мм, и гипоэхогенный мышечный слой в ней не должен превышать 5 мм. Любые подозрения на поражение стенки желудка следует разрешить последующей гастроскопией или рентгенографией.

Для точной оценки слоев стенок желудка его заполняют 500 1000 мл чая или воды (заглатывается через соломинку). При необходимости внутривенно мо­жет быть введено 20 мл бутилскополамина (гиосцина бутилбромид).Используется датчик: 5,0 МГц. Датчик 3,5 МГц лучше использовать для обзорных сним­ков, в особенности для оценки задней стенки и дна желудка. Пациент обычно находится в положении лежа на спине, однако иногда ис­пользуются специальные положения.

На аппарате с высокой разрешающей способностью и при бла­гоприятных условиях обследования иногда удается выделить пять сло­ев стенки желудка (1):

• гиперэхогенная граница между полостью и слизистой обо­лочкой;
• гипоэхогенный мышечный слой слизистой оболочки;
• гиперэхогенная подслизистая оболочка;
• гипоэхогенная мышечная оболочка;
• гиперэхогенная наружная граница серозной оболочки.

Рис. 1. Послойное строение стенки желудка (^).

Дополнительные возможности визуализации слоёв стенки желудка предоставляет эндосонография

Рис. 2. Эндосонография желудка

Эндосонографическое представление слоев стенки желудочно-кишечного тракта: Просвет желудка (26) Эхогенная поверхность слизистой (а) Низкой эхогенности слизистая (b) Эхогенная подслизистая (с) Низкой эхогенности мышечный слой (d) Эхогенная серозная оболочка (е)

Эндосонография является необходимым и высокорезультативным методом диагностики при подслизистых опухолях желудка и при определении стадии его злокачественных новообразований.

К структурам, которые, как правило, хорошо видны при ультразвуковом исследовании, относятся кардия и гастроэзофагеальный переход, антральный отдел желудка, а также две­надцатиперстная кишка. При этом печень игра­ет роль ультразвукового окна. Качество же визуализации дна и тела желудка спереди или через селезенку (ультразвуковое окно) оставляет желать лучшего. Кардиальный отдел желудка чаще и лучше всего удается визуализировать на продольном сечении, когда желудок определяется между печенью и аортой.

Рис. 3. Визуализация гастроэзофагеального перехода на продольном сечении

Рис. 4. Визуализация гастроэзофагеального перехода на поперечном сечении: Виден срез тела желудка, за­полненного неоднородным со­держимым (v<).

В качестве примера патологии кардиального отдела желудка, выявляемой сонографически можно привести его карциному (Рис 5).

Рис 5. а, b Гастроэзофагеальное сочленение (включает кардиальный отдел и вход­ной отдел желудка), а На снимке в косой продольной плоскости, проходящей через верхнюю часть брюшной полости, определяется нормальная гипоэхогенная стенка (мышечный слой) кардиального отдела и свода желудка, b Карцинома кардиального отдела желудка: неправильной формы, гипоэхогенное опухолевое образование, про­должающееся от кардиального отдела пищевода (ES) до свода желудка (F). АО - аорта.

Визуализация тела желудка на продольном сечении

У неподготовленного к обследованию пациента тело желудка визуализируется только как постоянно изменяющееся поле по­зади левой доли печени. При имеющемся исходном изображе­нии гастроэзофагеального перехода найти эту область доста­точно просто.

Рис. 6. Визуализация тела желудка на продольном сечении:

продольное сечение через пе­чень и гастроэзофагеальный пе­реход (^);

Рис. 7. Визуализация тела желудка на продольном сечении:

датчик смещен влево. Срез желудка расширился (v);

Рис. 8. Визуализация тела желудка на продольном сечении: латеральное продольное се­чение. Видна полость желудка, заполненная твердыми частица­ми и газом (v<).

В случае если ультразвуковой сигнал попа­дает на стенку желудка по касательной, проходя при этом через многочис­ленные складки слизистой оболочки, может сформироваться ошибочная кар­тина утолщения стенки желудка (см. рис. 5). С другой стороны, массивный отек стенки желудка может быть не диагностирован даже при наличии у па­циента клинических проявлений (анорексия, снижение массы тела, вздутие живота, отвращение к жареной пище), в случае если не удается осуществить визуализацию всех отделов желудка. Для оценки тела желудка исследование выполняется в левой косой подреберной плоскости, для оценки кардиально­го отдела и входа в желудок - в высокой продольной околосрединной пло­скости выше аортального отверстия диафрагмы.

Рис. 9. Многочисленные складки слизи­стой оболочки могут имитировать утолщение стенки желудка, в случае если они распола­гаются по касательной к ультразвуковому сигналу.

Визуализация тела желудка на поперечном сечении

Рис. 10. Визуализация тела желудка на поперечном сечении: верхний срез тела желудка(vv);

Рис. 11. Визуализация тела желудка на поперечном сечении: датчик смещен вниз. Тело желудка (v^);

Рис.12. Визуализация тела желудка на поперечном сечении: датчик перемещен еще ниже. Тело желудка (><).

Сонографическая картина хронического тяжелого Helicobacter pylori-положительного гастрита ти­па В представлена на рис. 13: Легкое или умеренное утолщение или гиперплазия складок. Толщина складки часто достигает 20 мм, с четкой дифференцировкой гребней и впадин

Рис. 13. Тяжелый гастрит типа В: заметно утолщенная стенка желудка с четкой слои­стой структурой (гипоэхогенный слой - эхо­генный - гипоэхогенный, курсоры). Просвет почти облитерирован, определяется лишь маленький высокоамплитудный воздушный эхо-сигнал и небольшое количество жидко­сти (FL).

Заполнение тела желудка жидкостью значительно улучшает визуализацию.

Рис. 14. Продольное сечение через заполненное жидкостью тело желудка (v^).

Рис. 15. Поперечное сечение через заполненное жидкостью тело желудка (>v^).

В ряде случаев изменения, обнаруживаемые при УЗИ, описываются как функциональные нарушения и участ­ки утолщения стенки. Воспалительные заболевания ЖКТ приводят к диф­фузному, сегментарному или ограниченному очаговому утолщению стенки. Локализация этого утолщения, его протяженность, контуры и характер вну­треннего эхо-сигнала позволяют получить данные о природе заболевания.

Изменения, не обнаруживаемые либо с трудом обнаруживаемые при УЗИ -это прежде всего воспалительные и язвенные поражения слизистой оболочки, такие сосуди­стые нарушения, как ангиодисплазии и кровоизлияния, а также мелкие поли­пы (вследствие отсутствия акустического импеданса поиск этих образований превращается в поиск иголки в стоге сена). В отличие от эндоскопического и рентгенологического исследования УЗИ не дает непрерывной картины стен­ки желудка, а позволяет оценивать лишь локальные сегменты.

Так же как и кардиальный отдел, антральный отдел желудка хо­рошо просматривается у многих пациентов. Форма и размер желудка варьируют в широких пределах, однако расположение антрального отдела достаточно постоянно: за печенью, немно­го левее срединной линии.

Рис. 16. Визуализация антрального отдела желудка на продольном сечении: продольное сечение через печень (L) и антральный отдел же­лудка (^);

Рис. 17. Визуализация антрального отдела желудка на продольном сечении: датчик смещен влево. Срез антрального отдела желудка рас­ширился (^);

Рис. 18. Визуализация антрального отдела желудка на продольном сечении: датчик перемещен еще левее. Антральный отдел желудка пере­ходит в тело желудка (^).

Классическая кокарда антрального отдела лучше всего видна на продольном сечении в области нижнего края печени. Най­дите его на продольном сечении, а затем переведите датчик в положение поперечного сечения (рис. 19).

Рис. 19. Визуализация антрального отдела желудка на поперечном сечении: поперечный срез антрально­го отдела желудка (v^);

В качестве примера визуализации патологии с помощью сонографии можно привести гастросонорграммы опухолей антрального отдела желудка в сравнении с нормальной ЭХО-картиной органа.

Рис. 20. b а Карцинома желудка: опухоль (Т) антрального отдела со сложной эхоструктурой. b Полиповидная опухоль (Т), гистологически идентичная с карциноидом.

Рис. 21. Осмотр антрального отдела желудка на поперечном сечении: датчик перемещен вниз. Ант­ральный отдел желудка в норме (v^);

Рис. 22. Осмотр антрального отдела желудка на поперечном сечении: а, b Плоская асимметричная полиповидная опухоль (Т), глубоко инвазирующая стенку желудка и прорастаю­щая ее: стромальная опухоль ЖКТ (GIST), в данном случае злокачественная и уже с метастазами. А - антральная часть, b Эн­доскопическая картина. Результаты биоп­сий были отрицательными.

В целом УЗИ играет важную роль в диагностике нарушения опорожнения желудка

· Клинические проявления: рвота, тяжесть в эпигастрии, снижение массы тела, нарушение опорожнения желудка.

· Причина: сужение выходного отдела желудка вследствие рецидивирующих язв, внешнего сдавливания (опухоль двенадцатиперстной кишки, кисты и т.д.), перенесенной ваготомии или диабетической вегетативной нейропатии (гастропарез).

· Диагностика: анамнез; УЗИ; интубация желудка; эндоскопия для выяснения причины. При необходимости может быть проведена серийная рентгеногра­фия верхнего отдела ЖКТ.

· Ультразвуковые данные:

· Желудок максимально растянут жидкостью.

· Перистальтика может отсутствовать.

· Внутренняя эхо-структура может варьировать от анэхогенной до гиперэхогенной; в зависимости от консистенции содержимого желудка по эхогенности он может приближаться к окружающим органам; желудок может быть ошибочно принят за объемное образование верхнего этажа брюшной по­лости.

· Точность ультразвуковой диагностики: при проведении УЗИ до интуба­ции желудка он выглядит растянутым. В данном случае нарушение опорож­нения желудка может быть установлено как причина острого живота. После опорожнения желудка через оро- или назогастральный зонд при УЗИ желу­док выглядит пустым.

Рис. 23. а На снимке в левой продленной межреберной плоско­сти обнаруживается растянутый жидкостью (отсутствуют внутренние эхо-сигналы) свод желудка (S). SV - селезеночная вена, РТ - хвост поджелудочной железы, b На снимке в косой подреберной плоскости в положении пациента лежа на левом боку определяется растянутый желудок (S) и его дно (F). Слоистость эхоструктуры стенок желудка утрачена

УЗ- сканирование тонкого кишечника

Ультразвуковое исследование кишечника - это трудное исследование, для проведения которого исследователю требуется большой опыт и технологии, дающие высокое разрешение (диагноз аппендицита и оценка утолщенной стенки кишечника возможны при использовании датчика 5 МГц и иногда 7,5 МГц с увеличением изображения). При обнаружении утолщения стенки часто приходится прибегать к сканеру с высоким разрешением и увеличени­ем, для того чтобы иметь возможность дифференцировать стенку, просвет кишечника и жидкость внутри просвета.

Из-за наличия газа, сонографическое обследование петель тонкой кишки обычно ограничено или вовсе невоз­можно. Однако содержание газа в просвете часто снижено, когда она окружена воспаленными и утолщенными стен­ками, или может быть уменьшено при постепенном на­давливании датчиком.

Визуализация двенадцатиперстной кишки в поперечном сечении обычно удаётся, при правильной методике выполнения сонографии.

Рис.24. Осмотр двенадцатиперстной кишки в поперечном сечении. Виден переход желудка в лукови­цу duodenum (v). Gb — желчный пузырь, Vc — полая вена, А — аорта;

Рис.25. Осмотр двенадцатиперстной кишки в поперечном сечении. Видна двенадцатиперстная кишка (>), расположенная меж­ду желчным пузырем (Gb) и по­лой веной (Vc). Р - поджелудоч­ная железа.

Сонография имеет то пре­имущество, что позволяет в реальном времени оцени­вать перистальтику кишки, легко выявляя отсутствие перистальтики (атонию) или пристенотическую гиперпе­ристальтику. Хотя из-за акустической тени газа в кишке, препятствующей его сонографической оценке, бывает необходимо выполнять другие визуализирующие процедуры (эндоскопия, эндосонография, обзорная рен­тгенография, КТ), сонография при правильном исполь­зовании может в отдельных случаях внести свой вклад.

При кишечной непроходимости отмечают следующие особенности сонографической картины

· Расширенные петли кишечника.

· Увеличение содержания жидкости в просвете (анэхогенное - эхогенное со­держимое).

· Сначала перистальтика, как правило, усиливается, но затем ослабевает, или совсем исчезает (двунаправленная перистальтика).

· Симптом «клавиатуры» или «стремянки» (окруженные жидкостью сходя­щиеся клапаны тощей кишки). Петли кишечника напоминают клавиатуру на снимке в продольной плоскости и стременную лестницу на снимке в касательной плоскости

· В подвздошной кишке сходящиеся кла­паны отсутствуют, поэтому растянутые петли кишечника имеют гладкую внутреннюю поверхность.

· Возможно обнаружение отграниченных скоплений свободной жидкости.

Рис. 26. а, b Частичная или полная кишечная непроходимость, а Заполненные жидко­стью петли кишечника, симптом «клавиатуры», b Симптом «стремянки» при кишечной непроходимости.

Частичная или полная механическая кишечная непроходимость: прохо­димость кишечника может быть нарушена спайками, желчным камнем или инородным телом и т.д.

Рис. 27. Спаечная кишечная непроходи­мость: растянутый, заполненный жидко­стью терминальный отдел подвздошной кишки. Симптомы «клавиатуры» и «стре­мянки» отсутствуют в связи с отсутствием сходящихся клапанов.

Обструкция желчным камнем или инородным телом - отмечаются при­знаки обструкции проксимальнее участка стеноза. Объект, вызвавший за­купорку, визуализируется как образование в просвете кишечника (камень: типичным признаком камня является дистальная тень; инородное тело: ги­поэхогенное образование, не дающее тени).

В результате инвагинации кишечника или заворота может развиться странгуляционная кишечная непроходимость.

Для обструкции при инвагинации характерно:

· Инвагинированные сегменты кишки имеют вид двух гипоэхогенных ко­лец с гиперэхогенным кольцом между ними (картина «мишень в мише­ни»; часто возникает на фоне полипов, опухолей, в связи с лимфатиче­скими узлами).

· Незначительное утолщение стенки, возможно с тонким ободком жидко­сти.

· Отсутствие перистальтики в области инвагинации.

Частичная или полная динамическая кишечная непроходимость характеризуется:

· Расширенные атоничные петли кишечника, плотно прижатые друг к дру­гу.

· Эхогенное содержимое.

· Перистальтика обычно отсутствует.

· Слои кишечной стенки определяются.

· Возможно обнаружение отграниченных скоплений свободной жидкости (динамическая кишечная непроходимость часто связана с пе­ритонитом).

Болезнь Крона часто проявляется терминальным илеитом. Отечные утолщенные стенки легко от­личимы от соседних петель, не тронутых воспалительным процессом. В более поздних стадиях стенка тонкой кишки значительно утолщается и может иметь сонографические признаки, сходные с инвагинацией киш­ки. На поперечных сечениях утолщенные, отечные стенки петель кишки могут быть похожи на слоистую концентри­ческую «мишень». Сонографист должен всегда искать рас­положенные рядом свищевые ходы или абсцессы, а также свободную жидкость в брюшной полости.

Клинические признаки: диарея, боль в правом нижнем квадранте живота, повышение СОЭ; возможны железодефицитная анемия, стеаторея, дефи­цит витамина В12, синдром потери желчных кислот при желчной диарее.

Возможные осложнения:

· Стеноз

Рис. 28. а, b Поражение терминального отдела подвздошной кишки (TI) при болезни Крона, высокоактивная форма со стенозом, а Снимок в В-режиме: крайне гипоэхогенные отечные стенки кишечника (BW) с нарушением разделения на слои. СЕ - слепая кишка, b ЦДЭ: усиление васкуляризации при воспалении.

· Образование свища (могут образовываться кишечно-кожные, кишечно­мочепузырные, кишечно-брыжеечные или кишечно-маточные свищи).

Рис.29. Поражение терминального от­дела подвздошной кишки: гипоэхогенное утолщение стенки (TI) Определяются сви­щевые ходы (F), проходящие через брю­шину и переднюю брюшную стенку (AW); некоторые ходы заканчиваются слепо.

· Гипоэхогенные воспалительные изменения брыжейки.

· Образование абсцесса.

· Кишечная непроходимость.

· Утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки более 4 мм

Рис. 30 а, b Болезнь Крона: выраженное утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки (курсоры) с эхогенным средним слоем (изоэхогенным по отно­шению к подслизистому слою) и сужением просвета, а Снимок в нижней продольной плоскости брюшной полости, b снимок в поперечной плоскости. BW - стенка кишеч­ника

В целом сонографическими признаками болезни крона являются:

· Увеличение содержания жидкости в просвете кишечника при утолщении стенки (жидкость скапливается в результате нарушения всасывания, в отличие от бактериального или вирусного энтерита, когда усиливается ее секреция).

· Ригидная петля кишечника при отсутствии или снижении перистальти­ки.

• Полипозно-измененная внутренняя стенка, имеющая вид «булыжной мо­стовой»
• Часто сопутствующий мезентерит.
• Признаки частичной кишечной непроходимости.
• Возможно присутствие свободной жидкости, лимфаденопатия.
• ЦДЭ: цветовые сигналы кровотока, указывающие на гиперперфузию воспалительного генеза (рис. 28).

Ультразвуковое исследование является наиболее важной диа­гностической методикой при динамическом контроле болезни Крона. Основными ультразвуковыми диагностическими критериями является дифференцировка слоев стенки и изменения просвета. ЦДЭ позволяет дополнитель­но оценить характер и протяженность воспаления стенки кишки и брыжейки.

Корни брыжейки отдельных петель кишки в норме не удается идентифицировать, но они могут быть визуализи­рованы при выраженной лимфаденопатии или значитель­ном асците . На поперечных сечениях петли тон­кой кишки видны плавающими в асцитической жидкости, которая не имеет внутренних эхосигналов кроме реверберационных артефактов от передней брюшной стен­ки . Лимфоматозная инфильтрация тонкой кишки часто приводит к образованию длинных сегментов гипоэхогенного утолщения стенки и обычно наблюдается у пациентов с иммунодефицитом.

Сонографическими признаками Энтерита (гастроэнтерита) являются:

· Скопление кишечного секрета.

· Увеличение количества содержимого в просвете кишечника, которое может обладать различной эхогенностью (от анэхогенного до эхогенного).

· Расширенные петли кишечника.

· Гиперперистальтика.

· Акцентуация стенок кишечника.

Рис. 31. Острый энтерит: заполненные жидкостью петли кишечника.

Острый фебрильный энтерит (энтероколит):

Клинические признаки: преимущественно поражается подвздошная кишка, однако возможно поражение тощей кишки. Острая боль в правом нижнем квадранте живота, напоминающая таковую при аппендиците.

Этиология: патогенные микроорганизмы, вирусы (особенно ротавирусы), Yersinia, Campylobacter, стафилококки, сальмонеллы (инвазивные патогенные ми­кробы, например, Shigella в ободочной кишке).

Ультразвуковые критерии :

· Утолщение стенки с чередованием гипоэхогенного, гиперэхогенного слоев; часто имеется циркулярное поражение с вовлече­нием купола слепой кишки.

Внимание! Если чувствительный аппендикс не имеет перистальтики, уменьшен или не деформируется при надавливании и его размер больше 6 мм в диаметре, это соответствует кри­териям острого аппендицита.

Рис. 32. а, b Острый энтерит, а Утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки (курсоры) с четким разделением на слои, b ЦДЭ: брыжеечные лимфатические узлы (LN) кпереди от подвздошной артерии и вены (А, V); брыжеечный лимфаденит.

· Локальная болезненность кишечника при надавливании.

· Локальные скопления свободной жидкости.

· Часто имеется увеличение брыжеечных лимфатических узлов («брыже­ечный лимфаденит»).

· ЦДЭ: гиперваскуляризация воспалительного генеза (рис. 32.).

Применение высокочастотных датчиков (>5 МГц) в некоторых случаях может дать дополнительную информацию, если используется, например, интраоперационно для исключения мезентериальной лимфаденопатии или гематомы.

Гематома тонкого кишечника: может развиваться на фоне применения антикоагулянтов или при коагулопатиях.

Рис.33. Гематома тонкого кишечника у пациента, получающего антикоагулянты. Ультразвуковое исследование показывает резко выраженное гипоэхогенное утол­щение стенки кишечника (BW).

Для сонограммы при остром мезентериальном тромбозе характерно:

· Гипоэхогенная неперистальтирующая петля тонкого кишечника различной длины (геморрагический некроз кишечника, суперинфекция).

· Утрата разделения стенки на слои.

· Признаки частичной или полной кишечной непроходимости.

· Признаки стеноза или закупорки брыжеечных сосудов при допплеровском исследовании.

Таким образом, чаще всего при помощи УЗИ диагностируются функ­циональные расстройства тонкого кишечника, затем идут воспалительные заболевания (болезнь Крона).

Ультразвуковое исследование толстой кишки

Толстый кишечник может быть прослежен на протяжении от слепой кишки, через поперечную ободочную кишку и вниз до сигмовидной и прямой кишки. В большинстве случаев удается обнаружить характерные гаустры и складки. Восходящую часть ободочной кишки можно увидеть в бо­ковой сагиттальной проекции. В большинстве случаев воздух в кишке мешает визуализации ее просвета. У пожилых пациентов можно обнаружить в ободочной киш­ке большое количество фекальных масс (копростаз).

Протокол сканирования

· Датчик: 5,0 МГц. Датчик 3,5 МГц лучше использовать для обзорных сним­ков, в особенности для оценки задней стенки и дна желудка.

· Пациент обычно находится в положении лежа на спине, однако иногда ис­пользуются специальные положения.

· Для оценки болезненности, которая может свидетельствовать о воспали­тельных изменениях (дивертикулит, аппендицит), выполняют надавливание пальцем или датчиком.

· Терминальный отдел подвздошной кишки может быть исследован только при помощи высокочастотного датчика и системы с высоким разрешением.

· Для сканирования аппендикса у пациентов с подозрением на аппендицит сна­чала определяют положение купола слепой кишки, затем, при бережном надавливании датчиком, ищут маленькую «мишеневидную» эхо-структуру (в попе­ речном срезе) или маленькую гипоэхогенную полоску (в продольном срезе).

Сонограмма при тонко-толстокишечной непроходимости представлена на рис. 34

.

Рис. 34.а, b Тонкокишечная непроходимость с четко определяемыми циркулярны­ми складками слизистой оболочки («симптом клавиатуры»), В - тонкий кишечник;С - ободочная кишка, определяющаяся по гаустрам.

Дивертикулы и дивертикулит:

Дивертикулит — это осложнение дивертикулеза толстой кишки (кистозные образования слизистой, проходящие через мышечный слой стенки толстой кишки). Шейка дивертикула, соединяя нормальный просвет кишки и гипоэхогенный дивертикул. Имеет место сопутствующий отек стенки кишки. в непосредственной близости от дивертикула из-за воспалительных изменений и утолщения прилегающей жировой клетчатки.

При диверликулите отмечается

· Воспалительная трансформация дивертикула с гипоэхогенным утолщени­ем стенки кишки вокруг него.

· Сегментарное утолщение стенки кишки с отсутствием или ослаблением перистальтики.

· Эхогенный «сальниковый колпачок» (реакция жировой ткани).

· Локальная болезненность в проекции дивертикула.

· ЦДЭ: воспалительная сосудистая реакция.

Рис. 35. а, b Дивертикулы сигмовидной кишки и дивертикулит. а Многочисленные дивертикулы стенки сигмовидной кишки (стрелки). Гиперэхогенные воздушные сиг­налы, акустические тени и утолщение стенки сигмовидной кишки, b «Перидивертикулит»: извилистый участок интенсивных эхо-сигналов (стрелка), акустическая тень (S), гипоэхогенная перифокальная воспалительная реакция и гипоэхогенная стенка сиг­мовидной кишки (BW, с гипертрофией мышечного слоя).

· При УЗИ толстого кишечника основной упор делается на обнаружение опухолей кишечника и колита. Опухоли обычно имеют вид ограниченного очага («симптом мишени»), тогда как колит (включая аппендицит) выгля­дит, как относительно длинный сегмент утолщения стенки кишечника.

· Функциональные расстройства (например, толстокишечная непроходи­мость) обычно не удается диагностировать вследствие выраженного рас­тяжения кишечника газом.

Болезнь Крона: сегментарное поражение, с преимущественным вовлечением слепой кишки. До половины всех случаев характеризуются по­ражением ободочной кишки. Лишь у 25% пациентов заболевание ограничи­вается толстой кишкой.

· Ультразвуковая картина аналогична таковой при терминальном илеите при болезни Крона.

· На поражение купола слепой кишки указывает расширенная, заполненная жидкостью слепая кишка. (Утолщение стенки также может быть обнаруже­но при УЗИ, для его дифференцировки от скопления жидкости прибегают к смещению кишки и ее компрессии).

· Стенка может характеризоваться неравномерным утолщением или поли­повидными разрастаниями либо становится резко очерченной (акцентуа­ция).

Рис. 36. а, b Болезнь Крона, а Поражение терминального отдела подвздошной кишки (ТО. в представленном примере - с сохранением разделения стенки на слои b Пораже­ние слепой кишки. ЦДЭ: гипоэхогенное полиповидное утолщение стенки кишечника (BW) Гистологическое исследование показало высокую активность. СЕ - слепая кишка.

Язвенный колит - диффузный процесс, с преимуществен­ным поражением прямой кишки и левой части ободочной кишки.

Применение УЗИ у больных язвенным колитом основано на том, что патологически измененная, утолщенная толстая кишка дает четкое ультразвуковое изображение округлой или овальной формы — «симптом пораженного полого органа». Данные УЗИ оказались полезными для динамического наблюдения за больными язвенным колитом, оценки эффективности проводимого лечения.

Рис.37. а, b Язвенный колит, высокая активность, а Снимок в В-режиме: утолщенная стенка с сохранением разделения на слои, вызывающая высокую степень сужения просвета, и жидкость в просвете кишечника, b ЦДЭ: на снимке в поперечной плоско­сти обнаруживается выраженная воспалительная васкуляризация.

· Обострение характеризуется выраженным утолщением стенки с четким разделением ее на слои (эхогенный средний слой) и, возможно, участками отграниченной свободной жидкости.

· Язвенный колит с низкой активностью или находящийся в стадии ремис­сии визуализируется как акцентуация длинного сегмента стенки кишки.

Ишемический колит

Инструментальная диагностика осуществляется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией висцеральных ветвей брюшной аорты (чревного ствола, селезеночной артерии, общей печеночной артерии, верхней и нижней брыжеечных артерий), ангиографического исследования брюшного отдела аорты и сочетания этих методов с функциональными пробами для выявления скрытых форм абдоминальной ишемической болезни. УЗИ брюшной аорты выявляет признаки ее атеросклеротического поражения — увеличение диаметра, увеличение толщины стенки, атеросклеротические отложения и кальцинаты в интиме, что придает ее внутренней стенке неровный, бугристый вид. Достоверность этого метода — 50–75%. Повысить степень информативности исследования до 80% позволяет метод ультразвуковой допплерографии брюшной аорты и ее ветвей, который выявляет качественные и количественные признаки недостаточности кровотока по брюшной аорте и ее непарным висцеральным ветвям.

Для сонограмм при ишемическом колите характерно

· Неравномерное гипоэхогенное утолщение стенки.

· Сегментарное поражение, обычно в процесс вовлекается поперечная обо­дочная и нисходящая ободочная кишка.

· Утрата разделения на анатомические слои (вследствие частой бактериаль­ной суперинфекции эхогенность слоев может варьировать).

· ЦДЭ: отсутствие цветовых сигналов кровотока либо только сигналы пери­ферических сосудов.

Рис.38. а, b Ишемический колит (закупорка верхней брыжеечной артерии, стеноз чревного ствола), ЦДЭ. а Четко очерченное начало гипоэхогенного утолщения стенки (стрелки), b Четко очерченное окончание утолщения в месте перехода в нисходящую ободочную кишку. Обнаруживаются только периферические сосуды (стрелка).

Острый инфекционный колит:

Возбудители острого колита — шигеллы (дизентерия бактериальная), сальмонеллы, реже другая патогенная бактериальная флора, вирусы и т. д. Его причиной могут быть пищевые небактериальные отравления, грубые погрешности в питании. Значительно меньшая роль принадлежит некоторым общим инфекциям, пищевой аллергии, токсическим веществам. Воспалительный процесс в толстой кишке возникает вследствие местного действия на слизистую оболочку кишки повреждающих факторов, которые находятся в содержимом кишечника, либо (токсины, бактерии и др.) поступают гематогенным путем и оказывают действие при выделении слизистой оболочкой (экскреторная функция кишки)

Сонографическими признаками острого инфекционного колита являются:

· Утолщение стенки с акцентуацией (на высокую активность указывает вы­раженное утолщение стенки с сохранением слоев, сужением просвета и ло­кальными скоплениями свободной жидкости).

· Дилатация кишечника вследствие усиления секреции жидкости.

Рис.39.а-с Острый инфекционный колит (диагноз поставлен на основании клини­ческих и гистологических данных и под­твержден серологически и бактериоло­гически). СЕ - слепая кишка, BW - стенка кишечника, FL - жидкость.

Язвенный колит с высокой активностью и тяжелый ин­фекционный колит могут характеризоваться теми же признаками, что и бо­лезнь Крона. Аналогичные изменения могут иметь место при отеке терминального отдела подвздошной кишки на фоне острого аппендицита с абсцессом. Акцентуация стенок кишеч­ника может обнаруживаться при всех формах воспалительных заболеваний кишечника. Диагностика основывается в первую очередь на клинических дан­ных, эндоскопической картине и результатах гистологического исследования. Воспалительное поражение слизистой (язвенный колит), полипы, язвы и дивертикулы более точно оцениваются при эндоскопическом и рентгено­графическом исследовании

Аппендицит

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка. Клиническая картина в классическом варианте - боли в надчревной области, которые постепенно смещаются в правую подвздошную область. У ряда пациентов может отмечаться субфебрильная температура. На ранних стадиях характерна рвота. Наряду с типичными проявлениями имеет место широкое разнообразие атипичных форм.

Ультразвуковые симптомы острого аппендицита:

· Трубчатая (продольный срез) или мишеневидная (поперечный срез) гипо­эхогенная структура, заполненная жидкостью, в правом нижнем квадранте живота.

· Диаметр аппендикса >6 мм.

· Болезненность при точечном надавливании на аппендикс.

· Эхогенная реакция жировой ткани (эхогенный «сальниковый колпак»).

· Не перистальтирующий, не поддающийся компрессии аппендикс.

Рис. 40. а, b Острый аппендицит, а ЦДЭ: трубчатая структура со слоистой стенкой, гипоэхогенным центром и воспалительной сосудистой реакцией. IA - подвздошная артерия, b Снимок в В-режиме в продольной плоскости: поперечное сечение аппен­дикса с типичным симптомом «мишени» (курсоры) СЕ - слепая кишка.

Возможные сопутствующие данные: отграниченное скопление свободной жидкости, воспалительная лимфаденопатия, скопление газа, продуцируе­мого бактериями, каловые камни.

Диагностическая точность УЗИ при аппендиците составляет почти 100% (по­мимо обнаружения заболеваний, имеющих важное значение для дифферен­циальной диагностики камни в почках, кисты яичников, аднексит, жел­чнокаменная болезнь).

Участки циркулярного утолщения кишечной стенки часто имеют вид «мишени». Хотя, в зависимости от локализации опухоли и характера ее роста и распространения, могут обнаруживаться и другие варианты эхо - структуры. Некоторые из этих форм могут обнаруживаться при УЗИ:

· Изъязвленная карцинома с кратерообразным дефектом.

· Карцинома с эндофитно-полиповидным типом роста.

· Диффузно-инфильтративная карцинома длинного сегмента кишечника.

Рис. 41.а, b Карцинома восходящей ободочной кишки (Т), диффузно инфильтративная форма, а Утолщенная стенка ободочной кишки с гипоэхогенным центром (про­свет) - симптом «ложной почки». К - почка, b При увеличении инфильтрированная опухолью стенка имеет неоднородную гипоэхогенную структуру. Опухоль (Т) привела к облитерации большей части просвета кишки.

· Симптом мишени: всегда требует эндоскопического контроля и гистоло­гического исследования. В исключительных случаях (отказ от эндоскопи­ческого исследования, пожилой возраст пациента, отсутствие терапевти­ческих показаний), опухоль может быть обнаружена или исключена с до­вольно высокой степенью достоверности при УЗИ всего кишечника в ком­бинации с ректальным исследованием и анализом кала на скрытую кровь. При необходимости эти исследования могут быть дополнены ТИАБ под контролем УЗ или ректороманоскопией.

Полип (аденома, небольшая полиповидная карцинома) имеет вид окру­глого гипоэхогенного образования, прилежащего к стенке кишечника. Эхо сонографически определяется только при использовании специальной методи­ки, в частности исследовании в условиях гидроколона и как правило, когда локализация образования уже определена эндоскопически.

Опухоли прямой кишки: эндоректальное УЗИ позволяет точно оценить сте­пень проникновения ректальных опухолей в периферическую жировую клетчатку и диагностировать свищи в органы мочеполовой системы.