Ультразвуковая семиотика поражений желчных путей
Ультразвуковая семиотика поражений желчных путей
Нормальная УЗ-сканограмма билиарного тракта
Желчный пузырь расположен под правой реберной дугой и в основном прикрывается печенью. Под ним находится поперечная ободочная кишка и правый изгиб ободочной кишки. Три эти структуры — печень, реберная дуга и толстая кишка - служат ориентирами при ультразвуковом исследовании желчного пузыря. Печень используется как ультразвуковое окно, а реберная дуга и толстая кишка затрудняют обследование желчного пузыря. Окно для визуализации желчного пузыря весьма невелико
Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо-функциональным признакам подразделяются: внутрипеченочные и внепеченочные. К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные, в основном, соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые протоки, сливаясь друг с другом, формируют субсегментарные, затем сегментарные, долевые и наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1.5-3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1-2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток. Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных, за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в большинстве случаев верхнее - латеральное положение с переходом на нижне - латеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Общий печеночный проток может быть таким узким, что едва виден вдоль проходящей рядом артерии. Его нормальный просвет не должен превышать 6 мм. После резекции желчного пузыря он частично берет на себя резервуарную функцию и может расширяться до 9 мм, что не является признаком патологии. Желчный проток, расширенный до пограничного значения (механическая желтуха), уже нельзя отличить от соседних сосудов по величине внутреннего диаметра, а только по его положению кпереди от воротной вены. Очень важно вывести изображение желчного протока в продольном направлении для исключения внутрипротоковых конкрементов.
Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях — продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы — из-под правого реберного края — существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной пинии справа.
Помимо статичных исследований, которые дают информацию о морфологии, могут также проводиться функциональные исследования. В связи с тем, что подобные исследования предполагают оценку динамических явлений, они значительно расширяют диагностические возможности, позволяя получить информацию о функциях органа.
Любой начинающий специалист при ультразвуковом исследовании желчного пузыря сталкивается с определенными сложностями. Следует иметь в виду, что помимо отсутствия опыта на качество обследования влияют и конституциональные особенности пациента:
· малое поперечное сечение желчного пузыря;
· наложение газов, образующихся в просвете толстой кишки, на срез желчного пузыря;
· сокращение желчного пузыря;
· особенности топографии желчного пузыря;
· под реберной дугой;
· слева от средней линии;
· по средней линии ;
· поперечно;
· опущение или дистопированние в правую подвздошную область;
· частичное или полное погружение в печеночную паренхиму;
· в передней брюшной стенке, серповидной связке, кпереди от печени и забрюшинно.
Рис. 1.Один из вариантов изображения анатомо-топографического взаимоотношения желчного пузыря (GB), двенадцатиперстной кишки (DUO) и поджелудочной железы при косом сканировании вдоль правой реберной дуги.
Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5-5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине — от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см.
Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Желчный пузырь обследуется натощак, до проведения процедуры пациент также не должен пить кофе и курить (факторы, провоцирующие сокращение пузыря). Так же как и при обследовании печени, правую руку пациента поднимают вверх. Кроме того, попросите его «надуть живот». В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.
Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья — косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0° до 90° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах
Расположите датчик в положение поперечного сечения под правой реберной дугой приблизительно на среднеключичной линии. Направьте датчик вверх, в ткань печени, затем наклоняйте его медленно сверху вниз. Сначала вы увидите воротную вену
Рис 2 — датчик наклонен вниз: печень, полая вена и воротная вена (Vp)
(2), затем появляется желчный пузырь как анэхогенное образование с гладкими контурами и дистальным акустическим усилением (рис. 3).
Рис 3 датчик наклонен еще ниже. Виден срез желчного пузыря (Gb).
При ультразвуковом исследовании желчный пузырь имеет анэхогенную структуру, дистальное акустическое усиление и гладкие контуры. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов — дно, тело, шейка (в том числе Гартмановский карман" — расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.
При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около средне-ключичной пинии под правой реберной дугой.
Рис. 4. Отделы желчного пузыря. F — дно, Kр — тело, KI — шейка, I — воронка
Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах — так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм . Поперечник — обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15-18 кв. см. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование.
Рис. 5. Визуализация желчного пузыря на продольном сечении: латеральный срез желчного пузыря (Gb). Видно его типичное расположение на висцеральной поверхности печени (L);
Светлые участки отражения ультразвука позади желчного пузыря обусловлены наличием газов в двенадцатиперстной кишке;
Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких.
С использованием планиметрической методики производят измерение максимальной площади продольного сечения путем сканирования точек по окружности желчного пузыря.
Рис. 6 Планиметрия желчного пузыря для определения максимальной площади продольного сечения.
Рис. 7 Ультразвуковая планиметрия желчного пузыря для определения максимальной площади продольного сечения. L - печень, GB - желчный пузырь.
Аномалии развития желчного пузыря
К аномалиям желчного пузыря относятся несколько групп состояний:
1) аномалии формы (перегибы, перегородки);
2) аномалии положения (“внутрипеченочное”), интерпозиция, инверсия, дистопия, ротация);
3) аномалии количества (агенезия, удвоение, дивертикулы):
4) аномалии размеров (гипогенезия. гигантский желчный пузырь).
Проток желчного пузыря (d. Cysticus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за небольшого диаметра и особенностей расположения — на фоне ворот печени. В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой с тонкими гиперэхогенными стенками, "сливающимися' с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые кпереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр — от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование "на протяжении" — т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала допплеровского спектра.
Рис. 8. Эхографическое изображение поперечного среза печеночно-двенадцатиперстной связки на уровне ворот печени в положении косого сканирования вид “головы Микки Мауса". RK — правая почка, GB желчный пузырь, СВD — общий желчный проток. НА-печеночная артерия, PV — воротная вена, IVC - нижняя полая вена.
Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и эхонегативным просветом, диаметром от 4 мм до 6-8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, располагающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней поверхности, обычно визуализируется достаточно отчетливо.
В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика — ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков из доступа через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.
Сонографические признаки застоя желчи
Расширенный проток (превышающий 9 мм в диаметре) всегда становится видимым спереди и сбоку от воротной вены. Даже когда дистальный сегмент общего желчного протока закрыт дуоденальным газом, проксимальную внутрипеченочную обструкцию (например, при метастазах печени) можно отличить от дистальной обструкции (например, камень, расположенный в фатеровом соске, лимфаденопатия в малом сальнике или рак поджелудочной железы). При проксимальной обструкции никогда не растягиваются ни желчный пузырь, ни общий желчный проток.
Рис. 9. CBD расширенный общий желчный проток; STONE желчный конкремент в области Фатерова соска; SHADOW дистальная акустическая тень от камня.
Мелкие внутрипеченочные желчные протоки параллельны ветвям воротной вены и в норме не видны. Они становятся видимыми вдоль воротных вен, когда при обструкции расширяются желчные протоки, и появляется симптом двуствольного ружья.
Рис. 10. Эхографическая картина одного из вариантов желчекаменной болезни — мелкие конкременты во внутрипеченочных протоках левой доли печени.
При дифференциальной диагностике механической (расширение протоков) и паренхиматозной (нет расширения протоков) желтухи эффективность сонографии достигает 90%. Характерно, что выраженная обструкция желчных путей вызывает извилистое расширение внутрипеченочных желчных протоков (66), которые могут принимать вид оленьих рогов.
Увеличение желчного пузыря
Обнаруженный в процессе исследования крупный желчный пузырь может оказаться и одним из вариантов нормы. В целом причинами увеличения желчного пузыря могут являться: голодание, атония (например, при сахарном диабете, пожилой возраст, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря).
Рис. 11. Эхографическая картина одного из вариантов осложнения желчекаменной болезни водянки желчного пузыря на фоне ущемления единственного конкремента в его шейке.
Если при обследовании обнаруживается, что поперечное сечение желчного пузыря превышает 4 см, то возникает обоснованное подозрение о наличии какой-то патологии.
Холестаз может увеличивать вязкость желчи, что ведет к выпадению холестериновых или кальциевых кристаллов. Этот так называемый «сладж». Он может возникать также после длительного голодания без обструкции желчных путей. Густая (вплоть до замазкообразной) желчь также иногда препятствует правильной диагностике, т.к. либо сама симулирует конгломераты мелких и реже средних конкрементов (в крайне редких случаях можно выявить акустическую тень или эффект ослабления за сгустком — при отсутствии реальных конкрементов в нем), либо "склеивает” конкременты. Прежде чем признать сладж, следует исключить артефакт толщины луча, для чего нужно сделать дополнительные сечения, повернуть пациента, встряхнуть исследуемый участок.
|
Рис.12. Эхографическая картина неоднородной желчи — sludge (GALL) с горизонтальным уровнем у задней стенки и мелких пузырьков газа (GAS) с эффектом реверберации у верхней стенки желчного пузыря. |
Рис. 13. Эхографическая картина неоднородной желчи в полости желчного пузыря после дистанционной литотрипсии. |
Ультразвуковыми критериями сладжа желчного пузыря являются:
- Гиперэхогенный осадок
- Образование уровня
- Подвижность
Сладж желчного пузыря следует дифференцировать с «песком» желчного пузыря, артефактом толщины луча, эмпиемой желчного пузыря, острым и хроническим холециститом. При заполнении всей полости желчного пузыря сладжем возникает феномен эхогенной желчи с отсутствием свободной полости.
Рис.14. Эхогенный желчный пузырь. Желчный пузырь полностью заполнен эхогенным сладжем (S1). Дистальная акустическая тень отсутствует. L — печень.
При билиарной обструкции можно сделать декомпрессию желчного дерева, установив во время проведения ЭРХПГ билиарный стент. Кроме того, можно установить чрескожный чреспеченочный катетер в желчный проток.
Варианты формы желчного пузыря
Оценка формы желчного пузыря более информативна, чем определение размеров. По мере накопления опыта возникает собственное впечатление о вариантах формы желчного пузыря. Чаще всего он имеет форму груши. Кроме того, существуют варианты круглого, продолговатого желчного пузыря, пузыря с перегибами. При изгибе в области дна пузырь приобретает форму «фригийского колпака». Так называется высокая конусообразная шапка, верхушка которой загнута вперед.
Рис 15. «фригийский колпак»: загиб желчного пузыря в области дна;
Калькулёзный и бескаменный холецистит, полипы желчного пузыря
Распространенность холестаза около 15%, причем пожилые женщины страдают чаще. Клинические проявления: эпизоды тяжелой, коликообразной боли, вызываемой сокращениями желчного пузыря. Причиной являются камни, нарушающие проходимость желчных протоков, что приводит к повышению давления внутри желчного пузыря. Боль часто возникает после приема пищи и сохраняется в течение 1-4 ч (остаточная симптоматика может отмечаться в течение 24 ч). Часто появляется рвота, при закупорке протока может развиваться желтуха. Появление лихорадки указывает на развитие осложнения.
Около 80% желчных камней не проявляются клинически и выявляются только в связи с вызываемыми ими осложнениями (холецистит, холангит, колит, механическая желтуха).
Желчные камни образуются в желчном пузыре из-за изменения состава выделяемой желчи. В зависимости от их состава желчные камни могут передавать звук почти полностью, плавать в желчном пузыре (холестериновые конкременты) или, если содержание кальция велико, отражать звук в такой степени, что видна только передняя поверхность. Камни желчного пузыря являются самой частой патологической находкой при ультразвуковом исследовании верхней части живота. Число камней и их размер колеблются в широких пределах. Классическими ультразвуковыми признаками камня служат отражение эхо-сигнала от него в анэхогенной полости желчного пузыря, дистальная акустическая тень и подвижность камня при изменении положения пациента.
|
Рис. 16. Эхографическая картина одного из вариантов желчекаменной болезни — конкременты с кальциевыми солями в полости желчного пузыря, с интенсивной акустической тенью. |
|
Рис. 17. Эхографическая картина одного из вариантов желчекаменной болезни — "рыхлые" конкременты с преимущественно билирубиновыми и холестериновыми солями в полости желчного пузыря. |
Единичные камни обычно четко выявляются при исследовании. Наоборот, при одновременном наличии крупных, средних и мелких конкрементов правильно оценить размеры и количество камней обычно не представляется возможным, поскольку мелкие и средние камни попадают в тень более крупных. Встречаются случаи, когда желчный пузырь практически целиком заполнен конкрементами — в этой ситуации полость желчного пузыря не выявляется и камни настолько тесно прилегают друг к другу, что невозможно определить их количество и размеры (положение еще больше усугубляется при сморщивании желчного пузыря)
Мельчайшие конкременты способны образовывать так называемый «песок» желчного пузыря. В отличие от сладжа - это осадок с частицами, дающими дистальную акустическую тень.
Рис. 18. Песок желчного пузыря. Эхогенный осадок, дающий акустическую тень.
Как было сказано, ранее камни с высоким содержанием холестерина способны в некоторой степени пропускать ультразвуковые лучи и имеют различимую структуру, при большой доле кальция поверхность камня сильнее отражает ультразвук. Однако достоверно оценить состав камня по данным исследования не представляется возможным.
Конкремент лучше всего дифференцируется тогда, когда он с трех сторон окружен жидкостью. Перемещающиеся конкременты и конкременты, расположенные в теле и дне, обычно выявляются без осложнений.
Сложнее всего обнаружить камни воронки и дна желчного пузыря, а также камни, находящиеся в склерозированном желчном пузыре. Кроме того, область воронки желчного пузыря часто не удается полностью осмотреть, порой могут наблюдаться ультразвуковые феномены, напоминающие дистальную акустическую тень позади камня.
Рис. 19. Камень воронки желчного пузыря, дающий дистальную акустическую тень (v). Камни подобной локализации легко пропустить.
Это связано с наличием значительного количества соединительной и жировой ткани в этом месте вокруг шейки желчного пузыря, что препятствует четкому выделению камня и само по себе может создавать эффект ослабления или акустической тени.
Рис. 20. Камень в области дна. В некоторых случаях камень можно ошибочно принять за газы в толстой кишке.
В то же время, начинающий специалист может, помимо всего прочего, спутать газ в двенадцатиперстной кишке с камнем желчного пузыря.
Рис. 21. Холестериновый камень желчного пузыря (v) с негомогенной структурой. Небольшая остаточная полость. S — дистальная акустическая тень, Lu — газы в двенадцатиперстной кишке.
Причинами ложноположительной диагностики камня желчного пузыря принято считать: газ в двенадцатиперстной кишке, краевую тень позади кисты, артефакт в области шейки желчного пузыря, полипы.
Камень диагностируется, если эхогенная структура, в отличие от полипа, смещается по стенке желчного пузыря при изменении положения тела пациента. Некоторые камни остаются фиксированными к стенке желчного пузыря из-за воспалительного процесса или фиксированы в шейке, затрудняя дифференциацию с полипами. Акустическая тень позади такого образования указывает на камень. Краевой эффект стенки желчного пузыря необходимо тщательно дифференцировать от тени, образованной желчным конкрементом, для исключения ошибочной диагностики.
Нередко встречаются полипозные изменения стенки желчного пузыря. Холестериновые полипы визуализируются как полукруглые гиперэхогенные выпячивания отложений холестерина, величина которых не превышает нескольких миллиметров. Полипы не имеют дистальной акустической тени.
Рис.22. Холестериновые полипы (v). Гиперэхогенные выросты в полость желчного пузыря, не дающие дистальной акустической тени.
Полипы следует наблюдать и определять скорость их роста, чтобы исключить злокачественный процесс.
Аденомы и рак желчного пузыря. Аденомы желчного пузыря встречаются редко. Как правило, они представляют собой более крупные (>5 мм), гладкие или неровные выпячивания средней эхогенности. Крупные аденомы (>10 мм) зачастую довольно сложно отличить от рака.
Рис. 23. Рак желчного пузыря. Неоднородное утолщение стенки, размытость пограничной с печенью зоны, опухоль прорастает в печень. Кроме того, отмечается холецистолитиаз.
Наиболее часто, стенка желчного пузыря изменяется при её воспалении – холецистите.
В стенке желчного пузыря выделяются три слоя: слизистая, мышечная и серозная оболочки. При благоприятных условиях исследования удается увидеть все три - гиперэхогенные внутренний и наружный слои и гипоэхогенный средний слой. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхогенности. В противоположность этому на современных диагностических приборах среднего и. особенно, высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев.
Рис. 24. Сокращенный после еды желчный пузырь. Характерны хорошо различимые слои стенки (v) при небольшой полости.
Даже начинающий специалист может определить патологические изменения желчного пузыря, касающиеся толщины и эхогенности его стенки. Изменения стенки желчного пузыря с характерными признаками острого отека и нарушения структурности стенки — все это является одним из наиболее важных эхографических признаков при остром воспалительном процессе в желчном пузыре. При выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более.
Рис. 25. Острый холецистит. Гангрена стенки желчного пузыря.
Причем, при поражении всех слоев стенки развивается перипроцесс вокруг желчного пузыря с вовлечением окружающих структур (перивезикальной клетчатки, сальника, петель кишечника), что еще больше увеличивает толщину стенки. В последнем случае часто бывает невозможно разграничить собственно измененную стенку и вовлеченные ткани и структуры. За счет этого часто возникает неотчетливость внешнего контура желчного пузыря. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в тяжелых случаях — ввиду локальной ограниченной отслойки слизистой оболочки. Эхогенность стенки также претерпевает значительные изменения — появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, отображающие нарушение внутренней структуры стенки желчного пузыря
Рис.26. Острый холецистит. Неоднородное, частично гипоэхогенное утолщение стенки (^).
Ультразвуковыми критерии острого холецистита являются: болезненность при пальпации в правом подреберье, утолщение и неоднородность стенки желчного пузыря, гипоэхогенный ободок.
При хроническом холецистите толщина стенки в большинстве случае возрастает, она становится неоднородной и гиперэхогенной. Однако ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания.
Рис.27. Хронический холецистит. Стенка желчного пузыря утолщена и гиперэхогенна.
Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменениями эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет ясно сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различных фазах заболевания; в-четвертых, с различными вариантами заболевания: калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и другие варианты хронического холецистита; наконец, с разнообразными патологическими процессами, приводящими к формированию похожей эхографической картины
Рис.28. Хронический холецистит. Значительное утолщение гиперэхогенной стенки (v).
В тоже время классическими ультразвуковыми критериями хронического холецистита принято считать: уменьшение желчного пузыря, утолщение стенки, гиперэхогенность стенки.
В качестве осложнений холецистита, выявляемых сонографически следует указнть: водянку, отслойку слизистой оболочки, эмпиему, гангрену желчного пузыря, перивизикальный абсцесс, холангит, формирование пузырно-кишечной или протокаво-кишечной фистулы, спаечный процесс в зоне желчного пузыря, кальцификация его стенки.
«Фарфоровый» желчный пузырь развивается на фоне хронического холецистита с кальцификацией стенки желчного пузыря. Типичная ультразвуковая картина характеризуется дистальной акустической тенью позади желчного пузыря, при этом хорошо видна задняя стенка пузыря, в полости которого определяется легкая взвесь.
Рис.29. «Фарфоровый» желчный пузырь. Кальцификация стенки желчного пузыря, воспринимаемая в виде тонкого кольца (^). При этом типична видимая гиперэхогенная задняя стенка желчного пузыря и визуализируемая полость.
При хроническом холецистите изменения в окружающих тканях встречаются при часто рецидивирующем воспалительном процессе и как следствие перенесенного острого холецистита. В этих случаях может наблюдаться: смещение к желчному пузырю петель кишечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря и умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического неспецифического гепатита); аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы — сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки и т.п.
Дифференциальный диагноз хронического холецистита и в фазе ремиссии, и в фазе обострения, так же, как и дифференциальный диагноз острого холецистита, необходимо проводить с рядом состояний, приводящих к утолщению стенки желчного пузыря и изменению состояния его полости. К ним можно отнести: доброкачественные холецистопатии; первичные и вторичные злокачественные поражения; вторичные изменения стенок и полости желчного пузыря при хронической сердечной недостаточности, почечной недостаточности, гепатитах, циррозах печени, панкреатитах, гипоальбуминемии, портальной гипертензии, миеломе. голодании и т.д. Основным принципом правильной постановки инструментального диагноза является также учет всех выявленных эхографических признаков, особенностей анамнестических и клинико-лабораторных данных конкретного больного и динамическое наблюдение.
Если показано удаление желчного пузыря, могут быть выполнены лапароскопическая или открытая холецистэктомия, волновая литотрипсия или ЭРХПГ. Более того, состав желчи можно изменить лекарственными препаратами и растворить некоторые камни.