Использование сонографии в тиреодологии

Использование сонографии в тиреодологии

Исследование щитовидной железы у здоровых людей

Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными капсулами (сумками). Внутренняя сумка или собственно капсула щитовидной железы (capsula thyroida interna) представляет собой тонкую фиброзную пластинку. Эта капсула, срастаясьс паренхимой железы, посылает отростки в толщу органа и делит его на отдельные дольки. Собственную оболочку ЩЖ покрывает наружная сумка, представляющая собой производное средней фасции шеи.

Рис.1. Топографо-анатомические соотношения щито-
видной железы с органами и тканями шеи. Схема из
«Руководства по топографической анатомии» Б.В.Огнева и
В.К.Фрауги (1960).

Обозначения: 1 - первая фасция шеи; 2 - вторая фасция шеи;
3 - жировая клетчатка; 4 - наружная и внутренняя сумки
(фасции) собственной соединительнотканной оболочки щито-
видной железы; 5 - предпозвоночная фасция шеи; 6 - сосудисто-нервный пучок: а. общая сонная артерия; б. внутренняя
яремная вена; г. блуждающий нерв. 7 - пищевод; 8 - трахея; 9
- срез венозного ствола, проходящего между внутренней и
наружной соединительнотканными оболочками щитовидной
железы; 10 - срез щитовидной железы.

Своими соединительнотканными пучками наружная сумка фиксирует щитовидную железу к соседним органам — перстне видному хрящу, трахее, к грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцам. Часть этих пучков, наиболее плотных, образуют своего рода связки, идущие от железы к близлежащим органам. Наиболее хорошо выражены три пучка — средняя связка щитовидной железы, фиксирующая сумку в области перешейка к передней поверхности перстневидного хряща, и две, правая и левая, латеральные связки щитовидной железы, фиксирующие сумку в области нижнемедиальных участков обеих боковых долей к латеральным поверхностям перстне видного хряща и ближайших к нему хрящевых колец трахеи. Наружная сумка щитовидной железы связана и с соединительнотканным влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи. Между наружной и внутренней сумками находится щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. Здесь залегают внеорганные сосуды щитовидной железы, лимфатические узлы и околощитовидные железы .

Нормальная эхокартина

Исследование щитовидной железы осуществляется с помощью линейного датчика частотой 7.5 Мгц. При незначительно запрокинутой назад голове пациента делают поперечное сечение всей железы во всю ширину или, если это не удается, каждой доли в отдельности . После этого получают продольное сечение каждой доли щитовидной железы. На поперечном сечении в качестве основных ориентиров используются находящаяся в центре трахея, дающая воздушную тень, расположенные по краю сонные артерии и яремные вены, имеющие эхонегативное содержимое. Паренхима щитовидной железы находится между трахеей и сосудами. Кпереди от трахеи тонкая полоска паренхимы (перешеек) со­единяет обе доли щитовидной железы.

Рис. 2. Ультрасонограмма щитовидной железы. Поперечный срез.

1) — правая и 2) — левая боковые доли Щж, соединенные перешейком 3). Щитовидная железа прилегает к трахее 4). Видны также
правая 5) и левая 6) общие сонные артерии, правая 7) и левая 8) внутренние яремные вены. 9) — грудино-щитовидная мышца;
10)—грудино-подъязычная мышца; 11) — лопаточно-подъязычная; 12) — грудино-ключично-сосцевидная.

У пациента, выполняющего пробу Вальсальвы (выдох при закрытой гортани), яремные вены растягиваются за счет блокирования венозного оттока. Это облегчает ориентацию.

Нормальная паренхима щитовидной железы немного более эхогенна, чем расположенная кпереди m. sternohyoideus и более латерально m. sternocleidomastoideus. На поперечном сечении сонные артерии расположены несколько кзади и медиально, и видны как несдавливаемые округлые структуры. Яремные вены, напротив, проходят больше кпереди и латерально, имеют типичные пульсовые фазы и могут сдавливаться при посте­пенном надавливании.

При оценке размера щитовидной железы измеряют максимальные поперечный и сагиттальный (переднезадний) размеры каждой доли. Оба размера перемножают на максимальную длину, измеренную на продольном сечении, и делят на два. В пределах ошибки около 10% полученные результаты соответствуют объему каждой доли (в мл). Исключая перешеек, размером которого можно пренебречь из-за небольшой ве­личины, объем щитовидной железы не должен превышать 25 мл для мужчин и 20 мл для женщин. Маленькие кисты щитовидной железы не вызывают какого-либо дистального акустического усиления и должны быть отдифференцированы от гипоэхогенных узлов. Сосуды внутри щитовидной железы визуализируются редко.

Диффузные и очаговые изменения щитовидной железы

Наиболее распространенным диффузным заболеванием щитовидной железы является эндемический зоб. Зоб. Термин «зоб» является клиническим понятием, объединяющим различные по этиологии и патогенезу заболевания ЩЖ, сопровождающиеся увеличением размера и объема этого органа (диффузный зоб) или появлением в ЩЖ объемных образований
(узловой зоб). Различают диффузный эндемический зоб и зоб спорадический. Первый наблюдается у жителей тех районов, где отмечается недостаточное содержание йода в пищевых продуктах и воде. Зоб, который имеет место в неэндемической местности, называют спорадическим

При первой степени увеличения ЩЖ наблюдается выпрямление передней поверхности правой и левой ее долей, а также сглаживание S-образного изгиба латерального края. Однако перешеек при 1-й степени зоба сохраняет прежние размеры и форму.

При второй степени увеличения ЩЖ передняя и задняя поверхности долей выбухают, латеральный их край выпрямляется, щитовидно-трахеальный угол становится более острым, увеличивается, пищевод перестает дифференцироваться. Перешеек ЩЖ при 2-йстепени ее увеличения слегка утолщается.

При третьей степени увеличения ЩЖ передняя ее поверхность резко выбухает, ткань ЩЖ как бы наплывает на перешеек, который утолщается в 1,5-2 раза. Латеральный край и задняя поверхность ЩЖ также значительно выбухают, и щитовидная железа начинает охватывать трахею. Пищевод при этой степени увеличения ЩЖ не получает ультразвукового отображения.

У здоровых людей ЩЖ характеризуется однородной, мелкозернистой эхоструктурой. Напротив, при диффузном увеличении ЩЖ II и III степени, происходит понижение эхогенности паренхимы органа, а структура железы на ультрасонограммах становится крупногранулярной.

Одной из важнейших причин диффузного увеличения размеров щитовидной железы является Диффу́зный токси́ческий зоб (синонимы: болезнь Грейвcа, Базедова болезнь, болезнь Перри, болезнь Флаяни)

Клинические проявления:

  • Зоб (часто имеется): быстрое увеличение окружности шеи, затруднение глотания.
  • Гипертиреоз: нервозность (у пожилых людей часто проявляется апатией, имитируя гипотиреоз), нарушения сна, потливость, диарея, тремор, мышечная слабость, выпадение волос, тахикардия, сердечная недостаточность, стенокардия.
  • Глазная симптоматика: как правило, двусторонняя (лимфогистиоцитарная инфильтрация глазниц), экзофтальм, хемоз, конъюнктивит, отечность периорбитальной области. Могут возникать осложнения со стороны роговицы и зрительного нерва.
  • Кожная симптоматика: локальная микседема (например, претибиальная); изменение кожи по типу «апельсиновой кожуры», возможны гиперпигмен­тация и зуд.

Диагностика:

· Анамнез, пальпация: при нормальных размерах щитовидной железы диа­гноз базедовой болезни маловероятен.

· Лабораторные тесты, уровни тиреоидных гормонов:

· Уровень ТТГ низкий или не определяется; уровень Т3 и Т4 повышен.

· Если диагноз недостоверен, могут быть определены дополнительные лабораторные параметры: тиреоидстимулирующий иммуноглобулин (ТСИ); антитела к рецепторам ТТГ обнаруживаются в 90% случаев; микросомальные антитела (Mab, идентичные антителам против пероксидазы, ТРО Ab) обнаруживаются в 70% случаев.

Рис. 3. Базедова болезнь: гипоэхогенная ткань щитовидной железы (TG) с рез­ко увеличенным перешейком (I). СА - сонная артерия, Т - трахея.

Рис. 4. Картина «сосудистого хаоса» при ЦДЭ, связанная с гиперваскуляризацией при базедовой болезни. Снимок шеи в средней поперечной плоскости. TR - трахея.

· При подозрении на злокачественный процесс может быть проведена чрескожная биопсия с последующей гистологической оценкой (обнаруживается диффузная лимфоцитарная инфильтрация).

Ультразвуковые данные:

  • Диффузное или асимметричное увеличение щитовидной железы.
  • Поражение перешейка железы.
  • Закругленные края.
  • Однородная гипоэхогенная испещренная структура паренхимы.
  • Очаговые изменения, гиперэхогенные по отношению к окружающей ткани.
  • ЦДЭ: усиление сосудистого рисунка.

Точность ультразвуковой диагностики: признаками базедовой болезни являются гипоэхогенная структура паренхимы и выраженное баллонообразное расширение перешейка. Присутствие типичной клинической симптоматики способствует постановке диагноза, а обнаружение типичных антител подтверждает его. При отсутствии четких признаков аутоиммунного заболевания базедова болезнь может быть неотличима от диффузного автономного гипертиреоза даже при сцинтиграфии.

Диффузное уменьшение щитовидной железы чаще выявляется при микседеме.

Клинические проявления: отеки, снижение тембра голоса, брадикардия, гипотиреоз.

Диагностика: повышение уровня ТТГ, Т3 и Т4, антител против пероксидазы щитовидной железы.

Ультразвуковые данные:

· Маленькая, гипоэхогенная щитовидная железа.

· Возможны рубцы и кальцинаты щитовидной железы.

Рис.5. Микседема при полной атрофии щи­товидной железы (TG) с микрокальцинатами и акустической тенью (S).

Вследствие дефицита йода в ткани щитовидной железы часто образуются эхогенные узлы, которые при латеральном расположении могут выпячивать контур органа.

Узловой зоб является наиболее частой формой нетоксического зоба. Он развивается вследствие сочетания процессов очаговой пролиферации фолликулярного эпителия, а также склеротических изменений. Благодаря этому происходит разделение диффузного зоба на отдельные узлы. Узловой зоб может иметь макро- и микро - фолликулярное строение, а также — смешанную структуру

Под термином «узловой нетоксический зоб» объединяют больных с локальными уплотнениями ЩЖ, отличающимися друг от друга по своей морфологической природе и возможным последствиям.

Рис.6. Узловой зоб с дегенеративными изменениями (кисты, соединительная ткань): пестрая, крайне неоднородная внутренняя эхо-структура (снимок получен при помощи системы панорамного изображения SieScape).

Диагноз уточняют в процессе клинико-инструментального исследования, а морфологическую природу «узла» устанавливают при цитологическом исследовании биоптатов и (или)гистологическом изучении операционного материала . При этом принципиальную значимость приобретает отличи тельное разграничение больных раком ЩЖ от пациентов с коллоидными узлами и аде номами.

.

Рис. 7. Узел щитовидной железы окру­жен гипоэхогенным ободком, который, как показала энергетическая допплерометрия, содержит сосуды.

При сохранении дефицита йода внутри узлов могут возникать очаги обызвествления и анэхогенные кисты

Рис. 8. Кальцинаты щитовидной железы: гиперэхогенные кальцинаты типа яичной скорлупы с дистальной акустической тенью (S). TG - щитовидная железа.

Причинами анэхогенных изменений на сонограммах щитовидной железы чаще всего являются:

Истинные кисты (с эпителиальной выстилкой): встречаются редко.

Для них характерны:

  • Округлые анэхогенные образования с ровными границами.
  • Эффект дорсального усиления.
  • Кистозная трансформация «псевдокисты», дегенеративные изменения при зобе, аденоме или других опухолях. Обычно развивается в результате кровоизлияния внутрь патологического образования. При чрескожной аспирации свежей кисты сначала получают кровянистую, затем коричневую («шоколадные кисты»), а затем желтоватую жидкость («желтые кисты»). Дифференциальный диагноз проводят с лимфатическими и мелки­ми шоколадными кистами.

Рис.9. Щитовидная железа с признаками кистозной дегенерации и внутреннего кровотечения. Клинически у пациента пальпировалось впервые возникшее плотное образование в области шеи.

· Кистозная трансформация соответствует описанным ранее классическим признакам кисты, однако обычно имеет не круглую форму.

· Гиперэхогенные внутренние структуры (сгустки. перегородки):

· Свежие: хлопьевидная внутренняя эхо-структура.

· Старые: полностью анэхогенные образования

г

Рис. 10. Ультрасонографическая характеристика простых кист щитовидной железы.

а) Ультрасонограмма кисты размером 3-4 мм. В центральном сегменте доли ЩЖ визуализируется без эхогенного образования.

б) Ультрасонограмма кист поствоспалительного генеза, в полости которых содержится транссудат. В обеих долях ЩЖ визуализируются округлые анэхогенные образования с четкими контурами. Позади кист —участок усиления эхосигнала.

в) Ультрасонограмма кисты поствоспалительного генеза. содержащей продукты кровоизлияний. Визуализируется без эхогенного образования, в котором расположены мелкие гиперэхогенные включения.

г) Ультрасонограмма кисты размером 15 мм.

Аденоматозная гиперплазия (аденоматозный узел): узловая транс­формация длительно текущего зоба. При множественных узлах развивается узловатый зоб. При гистологическом исследовании обнаруживаются скопле­ния плотно расположенных мелких и крупных фолликулов.

Рис.11. Киста с аденоматозными разрастаниями эпителия. Диагноз верифицирован результатами УЗ-ТПАБ и гистологического исследования удаленного материала,
Аденоматозная гиперплазия обычно характеризуется:

· изоэхогенностью (или гиперэхогенностью) и реже гипоэхогенностью. (Гипоэхогенная структура обычно свидетельствует о наличии множественных автономных узлов.)

· Несколько (изредка один) или много узлов в зобе. Гипоэхогенный ободок вследствие смещения сосудов. (В данном случае ободок не указывает на злокачественный процесс, как при печеночных ме­тастазах.)

· Частые дегенеративные изменения (псевдокистозная трансформация, сое­динительная ткань, кальцинаты), вследствие которых эхо-структура приобретает выраженную неоднородность.

· ЦДЭ: периферические кровеносные сосуды; усиление васкуляризации в гипоэхогенных узелках.

Однако стенка кисты может подвергаться не только аденоматозному перерождению и, но и карциноидной трансформации. Этим больным показано хирургическое вмешательство. Соответственно, возрастает роль метода прижизненной идентификации и отличительного разграничения кист с «тканевым содержимым» от «простых кист»

  • Рис.12. Карциноидная трансформация стенки кисты. Диагноз верифицирован морфологически.

Сообщения о возможности карциноидной трансформации кист ЩЖ изменили тактику диагностических исследований и методы лечения больных с этими объемными образованиями. В настоящее время обнаружение кисты в щитовидной железе является лишь начальным этапом исследования больного. Для решения вопроса о целесообразности выполнения консервативного лечения или хирургического удаления кист ЩЖ, а также для выбора метода терапии и объема оперативного вмешательства, необходимо установить:

1) Является ли киста следствием дизэмбриогенеза ткани ЩЖ или она сформировалась в результате предшествующих воспалительных изменений тиреоидной паренхимы;
2) являются ли тканевые компоненты в полости кисты следствием соединительнотканной реакции на нити фибрина или результатом эпителиальных разрастаний эпителия стенки кисты;
3) являются ли эти разрастания следствием аденоматозного перерождения стенки кисты или результатом ее карциноидной трансформации.

Зачастую очаговая эхосемиотика связана с опухолями щитовидной железы

Тиреоидиты

Клиническая классификация заболеваний щитовидной железы различает

· Острый тиреоидит (диффузный и очаговый):

1. Гнойный;

2. Негнойный.

· Подострый тиреоидит:

Гранулематозный (де Карвена), пневмоцистный и лимфоцитарный

1. Диффузный;

2. Очаговый.

· Хронический тиреоидит:

1. Фиброзно-инвазивный (зоб Риделя);

2. Лимфоцитарный (аутоиммунный, зоб Хасимото);

3. Послеродовой;

4. Специфический:

а) — туберкулёзный;

б) — сифилитический;

в) — септикомикозный.

Острый гнойный тиреоидит

Клинические проявления: признаки воспаления: отек, эритема, повышение локальной температуры и болезненность, лихорадка; преходящие признаки гипертиреоза.

Диагностика:

· Анамнез: бактериальное воспаление в течение предшествующих несколь­ких часов, особенно после вскрытия и дренирования абсцесса (например, перианального и т.д.).

· Лабораторные данные: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ и СРБ.

· Ультразвуковое исследование.

· Для обнаружения патогенного микроорганизма может быть выполнена пункционная аспирация, которая также имеет лечебное значение (опорож­нение абсцесса); аспирация абсцесса под контролем ультразвука (требуется ранее начало антибактериальной терапии).

Рис. 13. Абсцесс щитовидной железы (А) при остром бактериальном тиреоидите С - псевдокиста в аденоме щитовидной железы, TG - остаток нормальной ткани щитовидной железы.

· Обычно появляется в аденомах

· Часто с кальцинатами.

· ЦДЭ: отсутствие сосудов.

· Ультразвуковые данные:

· Неоднородная эхо-структура с внутренними эхо-сигналами высокой и низкой интенсивности.

· Нормальные размеры щитовидной железы.

· Иногда обнаруживаются гипоэхогенные или анэхогенные округлые очаги, указывающие на формирование абсцесса. В данном случае щитовидная же­леза крайне болезненна при надавливании датчиком, имеет гладкие конту­ры и содержит грубые внутренние эхо-сигналы.

Точность ультразвуковой диагностики: заболевание имеет четкие ультразвуковые признаки, особенно при образовании гноя. Окончательный диагноз может быть поставлен на основании ультразвуковых данных в комбинации с клинической картиной и результатами чрескожнои аспирации.

Подострый гранулематозный тиреоидит описан впервые Де Карвеном в 1905году. Это заболевание характеризуется развитием воспалительных процессов в ткани ЩЖ и деструктивными изменениями тиреоидной паренхимы . На более поздних стадиях заболевания формируются небольшие по размеру инфильтраты из лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток .

Подострый тиреоидит де Карвена характеризуется увеличением органа с нечеткими гипоэхогенными участками на фоне нормальной паренхимы.

Рис. 14.а, b Подострый тиреоидит де Карвена. а Снимок в В-режиме: пятнистая гипоэхогенная щитовидная железа (TG; по сравнению с мышцами, М). b ЦДЭ: отдельные цветовые пятна. Гипоэхогенные участки по большей части лишены сосудов.

Патоморфологи выделяют несколько стадий развития изменений ткани ЩЖ при тиреоидите Де Карвена. В ранние сроки отмечается гиперемия, расширение мелких кровеносных сосудов, экссудация и отек межфолликулярной стромы ЩЖ. Одновременно развиваются дистрофические изменения тиреоцитов. Затем происходит разрушение фолликулов в участках предсуществующих воспалительных изменений стромы, деструкция тиреоцитов и выход их содержимого (коллоида) в перифолликулярное пространство. Это сопровождается инфильтрацией ткани ЩЖ лимфоцитами, макрофагами и гигантскими клетками. Формируются гранулемы с характерной структурой. Заключительной стадией развития тиреоидита Де Карвена является соединительнотканное замещение участков деструкции тиреоидной паренхимы с образованием очагов фиброза.

· Ультразвуковые данные:

· Щитовидная железа может иметь нормальные размеры либо быть диффузно увеличена.

· Пятнистая, гипоэхогенная структура паренхимы. Эхо-структура изменяет­ся в зависимости от стадии заболевания, а также в ответ на терапию.

· Гипоэхогенные и анэхогенные участки с нечеткими границами.

· ЦДЭ: усиление васкуляризации.

Точность ультразвуковой диагностики, диагноз может быть поставлен только в сочетании с ТИАБ под контролем ультразвука. Дифференциальный диагноз проводится с латентным и послеродовым тиреоидитом, которые не дают симптоматики вирусной инфекции и имеют диффузную гипоэхогенную структуру при ультразвуковом исследовании.

Тиреоидит Риделя начинается с разрастания соединительной ткани. Фиброзная ткань проникает в скелетные мышцы шеи. Несмотря на то, что макроскопический процесс может напоминать злокачественную опухоль, гистологический диагноз, как правило, не вызывает затруднений. Он основывается на определении интенсивного фиброза, лимфогистиоцитарной инфильтрации и атрофии железистого эпителия .

При цитологическом исследовании пунктатов ЩЖ больных тиреоидитом Риделя в мазках определяются элементы продуктивного воспалительного инфильтрата: нейтрофильные, эозинофильные лейкоциты, плазматические клетки, лимфоциты, макрофаги с гемосидерином, фибробласты, фиброциты и гигантские клетки типа клеток инородных тел, а также клетки фолликулярного эпителия. Встречается небольшое число лимфоцитов. Клетки Ашкинази обычно отсутствуют.

Аутоиммунный (хронический лимфоцитарный) тиреоидит (AT) занимает одно из центральных мест в структуре заболеваний щитовидной железы. Наиболее часто AT диагностируется у женщин старше 40 лет. Причины развития тиреоидита Хашимото до сих пор окончательно не установлены. Считают, что предрасполагающими факторами этого заболевания являются наследственные отклонения антигена гистосовместимости и возрастные изменения гормонального статуса. В этиологической структуре AT определенное место принадлежит вирусной инфекции избыточному поступлению йода с пищей и водой. В последние годы особое внимание уделяют радиогенному фактору в развитии AT

Клинические проявления: отсутствие боли и других жалоб. По мере прогрессирования заболевания происходит регрессия зоба, и щитовидная железа уменьшается в размерах

При гипотиреозе: усталость, повышенная восприимчивость к холоду, из­менения кожи и волос (кожа сухая, холодная, шершавая, бледно-желтая, волосы жесткие), утолщение языка.

Заболевание может начинаться с гипертиреоидного состояния.

Диагностика:

· Анамнез и пальпация: изначально щитовидная железа имеет упругую, кау­чуковую консистенцию.

· Лабораторные данные: Анемия, повышение СОЭ, диспротеинемия, гиперхолестеринемия.

· Изменение функциональных проб: повышение уровня ТТГ, снижение Т3 и в некоторых случаях Т4. Антитела против микросом щитовидной железы (Mab, особенно антитела ТРО АЬ) повышаются в 85% случаев; антитела против тиреоглобулина повышены в 50% случаев.

Рис.15.Тиреоидит Хашимото: небольшая гипоэхогенная доля щитовидной железы (TG), почти изоэхогенная по отношению к мышцам шеи (М). Ее размер уменьшен примерно до диаметра общей сонной артерии (СА). JV - яремная вена.

Ультразвуковое исследование.

· Чрескожная биопсия: гистологически обнаруживается лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация с образованием, разрушением и атрофией фолликулов.

· Ультразвуковые данные:

· Диффузная гипоэхогенность (ткань гипоэхогенна или изоэхогенна по от­ношению к мышцам шеи)

· Неоднородная эхо-структура.

· Щитовидная железа обычно имеет маленькие размеры (однако может быть увеличена).

Рис. 16. Хронический тиреоидит Хаши­мото: однородно гипоэхогенная щитовид­ная железа с некоторым усилением васку­ляризации.

· Точность ультразвуковой диагностики: эхогенность паренхимы всегда следует сравнивать с эхогенностью мышц шеи. При этом условии диагноз тиреоидита Хашимото может быть поставлен с большой степенью достовер­ности, и обычно данное заболевание удается дифференцировать с базедовой болезнью. Дополнительные лабораторные исследования необходимы.

УЗ картина щитовидной железы при новообразованиях

Опухоли щитовидной железы разделяются на доброкачественные и злокачественные, эпителиального и неэпителиального происхождения, а также вторичные (метастатические) карциномы.

Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988 г.):

  1. Эпителиальные опухоли
    1. Доброкачественные:
      1. Фолликулярная аденома
      2. Другие
    2. Злокачественные:
      1. Фолликулярная карцинома
      2. Папиллярная карцинома
      3. Медуллярная (С-клеточная) карцинома
      4. Недифференцированная (анапластическая) карцинома
      5. Другие
  2. Неэпителиальные опухоли
  3. Злокачественная лимфома
  4. Другие опухоли
  5. Вторичные опухоли
  6. Неклассифицированные опухоли
  7. Опухолеподобные поражения

Доброкачественные опухоли щитовидной железы развиваются вследствие локальной гиперплазии тиреоцитов. Под влиянием многих, до сих пор еще неустановленных факторов, происходит резкое увеличение скорости деления отдельных фолликулярных клеток, вследствие роста которых формируются аденоматозные узлы.

Рис. 17. а, b Аденома (А) щитовидной железы (TG). а Снимок в В-режиме: гипоэхоген­ное образование, b ЦДЭ: гипоэхогенный сосудистый ободок и внутренние сосуды. TR - трахея, М - передняя мышца шеи.

Аденомы ЩЖ встречаются довольно час-то. Они составляют 16,6-25,2% всех объемных образований, удаляемых во время хирургических вмешательств на щитовидной железе. Аденомы обычно встречаются в виде единичных узловых образований, но, нередко, в ткани щитовидной железы формируются и множественные аденоматозные узлы. Различают макро- и микрофолликулярные аденомы, папиллярные аденомы, фолликулярно-папиллярные аденомы, аденомы из клеток Ашкинази-Гюртля и аденомы из С-клеток. Для всех этих доброкачественных опухолей ЩЖ, независимо от типа их гистологического строения, характерно наличие соединительнотканной капсулы, расположенной вокруг объемного образования.

Ультразвуковые данные:

· эхогенность аденом варьирует от пониженной до повышенной.

· Гипоэхогенные: микрофолликулярного типа; при сцинтиграфии часто выглядят как «горячие» узлы, в отличие от гиперэхогенных аденом.

· Гиперэхогенные: макрофолликулярного типа, на сцинтисканограммах обычно выглядят как холодные узлы.

· Гипоэхогенный ободок.

Рис.18.Онкоцитома (Т): доброкачественная гипоэхогенная опухоль в окружении здоровой ткани щитовидной железы (TG). СА - сонная артерия.

Злокачественное перерождение гипер или изоэхогенных узлов встречается очень редко. Иначе обстоит дело с гипоэхогенными узлами

Наиболее ранними ультрасонографическими признаками злокачественного перерождения ткани щитовидной железы являются очаговые изменения ее эхоструктуры.

Рис. 19.В-клеточная лимфома с пораже­нием щитовидной железы. ЦДЭ: крайне гипоэхогенное образование, не имеющее сосудов.

В большинстве случаев развитие рака щитовидной железы сопровождается снижением акустической сопротивляемости в области опухолевого узла . При ультразвуковом исследовании в паренхиме железы визуализируются гипоэхогенные участки, размеры которых соответствуют площади злокачественно измененной ткани.

Рис. 20. а, b Злокачественные опухоли а Инфильтративная карцинома трахеи (Т, курсоры). Клинически проявилась тяжелым стридором. ТC - щитовидная железа, JV - яремная вена, b Недифференцированная анапластическая карцинома: гетеро­генная опухоль с преобладанием гипоэхогенной структуры, внутренними сосудами, анэхогенными, центрально расположенными участками разжижения и эхогенными микрокальцинатами

Характерным является отсутствие четких границ между участками с измененной эхоструктурой и окружающей их паренхимой. Однако в ряде случаев (31%) гипоэхогенная зона, где локализуется злокачественная опухоль, резко отграничена от нормальной ткани ЩЖ.

Рис. 21. a-d Опухоли щитовидной железы, а С-клеточная карцинома: гипоэхогенное образование (курсоры) с небольшим тенеобразующим кальцинатом и эхогенным ободком, b В-клеточная карцинома. При ЦДЭ обнаруживается обильная васкуляризация по периферии опухоли, а также внутренние сосуды, с Плоскоклеточная карци­нома: гипоэхогенное образование (курсоры) с микрокальцинатами. TG - щитовидная железа, S - тень, d Метастазы злокачественной меланомы. При ЦДЭ обнаруживается выраженная внутренняя васкуляризация.

Гипоэхогенные участки при РЩЖ расположены, как правило, в боковых долях железы. Однако в 3,5%4,0% случаев первичный опухолевый очаг может локализоваться в перешейке ЩЖ. В этих случаях раковый узел обычно визуализируется как гипоэхогенный участок различной (обычно — неправильной) формы, не имеющий четких контуров.

Рис.22. Папиллярная карци­нома правой доли щитовид­ной железы: множественные гипоэхогенные образования, частичная инфильтрация мышц переднего отдела шеи. Левая доля щитовидной железы имеет нормальный вид (панорамный снимок SieScape, предостав­ленный Dr. Strobel, Эрланген, Германия).

Ряд авторов отмечают высокую информативность обнаружения гипоэхогенных участков в распознавании ранних форм рака щитовидной железы. В частности, в работе Kasai и Sakamuга были представлены данные о диагностической эффективности различных методов исследования при активном выявлении больных с «бессимптомными» формами рака ЩЖ. Установлено, что основную роль в ранней диагностике «оккультных» карцином сыграло ультразвуковое сканирование. С помощью этого метода выявлялись нодулярные поражения ткани ЩЖ, диаметр которых не превышал 3 мм.

Дифференциальный диагноз гипоэхогенноых очагов в ткани щитовидной железы включает мелкокистозные узлы с дегенерацией, доброкачественные аденомы и рак щитовидной железы. Поэтому при наличии гипоэхогенных узлов необходимо выполнить дополнительное сцинтиграфическое исследование. «Горячие» узлы соответствуют гормо­нально активным аденомам, которые при сонографии часто имеют гипоэхогенный край и располагаются в нормальной паренхиме щитовидной железы. Гипоэхогенный ободок узла в щитовидной железе, в отличие от метастазов в печени, не говорит о злокачественности. Сцинтиграфически «холодные» гипоэхогенные узлы, напротив, требуют проведения биопсии с последующим цитологическим исследованием для исключения рака

Точность ультразвуковой диагностики: кистозные и солидные образования в большинстве случаев дифференцируются при помощи ультразвуковой диагностики. Для дифференцировки злокачественных и доброкачественных образований требуется цитологическое исследование аспирата или, если не­обходимо, хирургическая биопсия для планирования последующего (опера­тивного) лечения.

Внимание: все гипоэхогенные узлы размером более 10 мм, не имеющие замкнутого гипоэхогенного контура, требуют цитологического исследования или даже хирургической биопсии.

Шейная лимфаденопатия

Лимфатические сосуды ЩЖ начинаются из внутридольковых сетей; в междольковых промежутках образуются vasa lymphatica interlobularia, которые, следуя ходу кровеносных сосудов, выходят на поверхность железы, где из них образуется наружная сеть лимфатических сосудов. От этой сети отходят более крупные отводящие лимфатические сосуды— vasa efferentia.

Лимфатические сосуды, исходя из направления тока лимфы, подразделяются на восходящие, или верхние, и нисходящие, или нижние. Кроме того, выделяют глубокие и поверхностные лимфатические сосуды. Глубокие отводящие сосуды чаще сопровождают артерии. Поверхностные начинаются из сети перешейка и прилегающих частей боковых долей и вливаются в поверхностные медиальные лимфатические узлы области шеи. Отток лимфы по глубоким лимфатическим сосудам происходит в различные глубокие лимфатические узлы шейной области.

Рис. 23. Лимфатические сосуды ЩЖ (схема по Б.В.Ускову, БМЭ, 1964).

Лимфоотток от железы направлен по системе поверхностных лимфатических сосудов к поверхностным шейным лимфатическим узлам. Они расположены походу сосудисто-нервного пучка, вдоль грудино - ключично- сосочковой мышцы. Значительная часть лимфатических сосудов, по которым происходит отток лимфы от ЩЖ, объединены в систему с надключичными лимфатическими узлами и с предтрахеальными лимфатическими узлами. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер — глубокие нижние лимфатические узлы.

Рис. 24. Ультрасонограммы взрослых здоровых лиц обоего пола (а — мужчина, 42 лет; б — женщина, 35 лет, в—женщина, 26 лет), иллюстрирующие возможности метода в изучении крупных сосудов шеи, прилежащих к щитовидной железе. Округлое образование, прилежащее к латеральному краю щитовидной железы — срез общей сонной артерии. Латеральнее от нее расположена внутренняя яремная вена, отчетливо визуализирующаяся не во всех случаях.

У здоровых людей лимфатические узлы шеи не получают отображения на ультрасонограммах. В то же время при их метастатическом поражении и (или) развитии воспалительных процессов лимфатические узлы становятся отчетливо видны. Возможность ультразвуковой визуализации патологически измененных лимфатических узлов шеи приобретает важное значение при распознавании регионарных метастазов рака ЩЖ.

Увеличенные лимфоузлы выглядят как овоидные гипоэхогенные образования рядом с со­судисто-нервным пучком шеи вдоль внутренней яремной вены и артерии, а также в поднижнечелюстной области. Лимфоузлы, увеличенные вследствие вирусной или бак­териальной инфекции, чаще имеют вытянутую форму с соотношением длина/толщина > 2,0 и располагаются группами. Еще одним признаком физиологического увеличения является слегка повышенная эхогенность ворот с усилением сосудистого рисунка в центре лимфоузла . Если увеличенные лимфоузлы имеют соотношение дли­ны и толщины меньше 2,0 без признаков ожирения ворот, следует заподозрить лимфому. У детей, в частности, при наличии анэхогенных участков следует предполагать возможное абсцедирование лимфоузла, что требует хирургического вмешательства. Если при наличии ышеназванных критериев остаются сомнения в характере лимфаденопатии, до биопсии некоторую ясность может внести доплеровское сонографическое исследование с цветным картированием

Рис. 25. Ультрасонограммы больного с метастатически пораженными лимфатическими узлами шеи.

При злокачественном поражении наблюдается диффузный кровоток с древовидной перфузией периферии лимфоузла, тогда как в норме кровоток определяется только в воротах лимфоузла. В очаге расплавления лимфоузла, разумеется, со­судов нет.

Критерии определения злокачественности лимфоузлов:

  • Длина /толщина <2,0
  • Признаки ожирения ворот - отсутствуют
  • Васкуляризация - диффузная, древо­видная